медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Расслаивающая аневризма аорты

Развитие расслаивающей аневризмы аорты начинается с циркулярного (чаще всего) или поперечного надрыва интимы. С учетом описанного выше напряжения в стенке аорты легко понять, что надрыв, как правило, происходит в правой стенке восходящей аорты.

После надрыва интимы происходит ее последующая отслойка, пульсирующий кровоток отслаивает интиму и начинается процесс формирования второго, ложного клапана. Отслойка распространяется по ходу кровотока и может перейти на ветви аорты. Если произойдет еще один надрыв интимы в любом другом месте, отстоящем от начального надрыва, то два канала (естественный — просвет аорты и ложный, сформированный из отслоенной интимы) соединяются. Кровоток начинает осуществляться по двум каналам — «синдром двухстворки». У больных с выраженным атеросклеротическим поражением аорты, как правило, в нисходящем участке аорты происходит пенетрация атеросклеротической бляшки (очевидно, что пенетрация может произойти только в нестабильную бляшку с воспаленным поверхностным слоем). При пенетрации расслаивание носит локальный характер, всегда разрушается эластическая мембрана стенки аорты, возникают гематомы в медии; высока вероятность разрыва аорты.

Расслаивающая аневризма аорты чаще всего развивается у больных АГ с плохоили неконтролируемым АД (примерно 70% случаев). Вторая по частоте причина возникновения расслоения — некроз медии, возникающий у больных с синдромом Марфана. Особое внимание следует уделять поиску аномалий аорты у больных с врожденным двустворчатым аортальным клапаном. Крайне редко расслоение может развиться в III триместре беременности.

Симптомы

Чаще всего (2:1) расслоение развивается у мужчин в возрасте 50-70 лет. Жалобы при расслаивающей аневризме аорты, появляющиеся у пациента в момент развития этой острой патологии, можно разделить на четыре группы.

  • Боль, обусловленная надрывом интимы. Боль внезапная, чрезвычайно (!) сильная (больные, как правило, кричат, описывают как «разрывающую» боль). Боль при расслаивающей аневризме аорты сопровождается профузным потом, падением АД. Первоначально боль локализуется между лопатками или (реже) в груди. Иррадиация боли, а в последующем ее смещение указывают на продолжение расслоения и его направление;
  • Распространение расслоения или быстро формирующаяся гематома приводят к окклюзии артерий. Быстро появляются симптомы расслаивающей аневризмы, обусловленные окклюзией сонных артерий (гемиплегия), ишемией спинного мозга (параплегия).
  • Вследствие окклюзии артерий развивается ишемия кишечника (парез кишечника, формирование стрессорного ишемического повреждения слизистых), ишемия почки (гематурия, протеинурия), ишемия миокарда (изменения на ЭКГ, боли за грудиной, нарушения ритма).
  • Увеличивающаяся в размерах аневризма приводит к сдавлению органов, в первую очередь средостения. Развивается синдром верхней полой вены, из-за давления трахеи и бронхов возникают удушье и стенотическое дыхание. В этот период нередко определяется синдром Горнера. В связи с циркулярным расширением аорты или из-за отрыва створки аортального клапана развивается картина аортальной недостаточности. Четко выслушивается диастолический шум (при аускультации II точки к шуму аневризмы — систолическому — присоединяется шум, обусловленный ретроградным током крови из аорты в ЛЖ). Состояние пациента оценивают как крайне тяжелое. Прорыв расслаивающей аневризмы в перикард приводит к гемоперикарду, тампонаде сердца и летальному исходу.

Диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Диагностика основана на анамнезе, жалобах, осмотре и физикальном обследовании пациента.

Если госпитализация пациента изначально не была осуществлена в сосудистый центр или другое специализированное отделение, принимают решение о госпитализации в отделение реанимации. Первоочередная диагностическая процедура — регистрация ЭКГ для исключения ОИМ. Следует помнить, что формирующаяся гематома или расслоение, захватывающее устье левой КА, приводят к ишемии миокарда. В этой ситуации с учетом ЭКГ-признаков и повышенным уровнем маркеров повреждения миокарда следует считать, что у больного с расслаивающей аневризмой аорты развился ОИМ. При отсутствии поражения устья левой КА острые изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме грудной клетки при расслаивающей аневризме аорты анализируют состояние верхней трети средостения. Его расширение характерно для расслаивающей аневризмы восходящего сегмента аорты. Расширение средостения часто сопровождается левосторонним гидротораксом. Существенно реже можно встретить расширение средостения, обусловленное расслаивающей аневризмой нисходящей аорты. Предположения о расслаивающей аневризме необходимо подтвердить на КТ и МРТ. Проведение высокоинформативного исследования — чреспищеводной ЭхоКГ — в реальной практике затруднено из-за тяжести состояния пациента. Стандартный метод исследования — аортография (выполняют всегда с коронароангиографией). Однако эти методы исследования применимы только в специализированных отделениях.

Таким образом, задача, стоящая перед терапевтом, сводится к тому, чтобы заподозрить расслаивающую аневризму аорты, в максимально короткие сроки распознать или вывести диагностическое предположение на уровень высоко вероятного и максимально быстро направить пациента на лечение в специализированный стационар.

Наблюдение за пациентом и его лечение до перевода в специализированное отделение осуществляют только в условиях реанимационного отделения.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Главный принцип лечения — максимально снизить напряжение в стенке аорты и уменьшить влияние напряжения сдвига (давление пристеночного слоя на стенку аорты). С это целью начинают лечение внутривенными формами р-адреноблокаторов. С учетом продолжительности действия и доказательной базы предпочтение отдают метопрололу (максимальная доза — 15 мг внутривенно за 30-40 мин) или пропранололу. По завершении внутривенного введения препарата переходят на таблетированные формы. Целевой уровень ЧСС — 60 в 1 мин.

Внутривенными препаратами осуществляют контроль АД при расслаивающей аневризме, целевой уровень САД — 120 мм рт.ст. Предпочтение отдают нитропруссиду натрия. Следует помнить, что при артериальной гипотензии это метод не применим. Особую внимание следует уделять пациентам со стенозом сонной артерии. В последние годы обсуждается вопрос о применении карведилола (α-, β-адреноблокатор).

Основной метод лечения — хирургический: протезирование аорты; для расслаивающей аневризмы восходящей аорты — это единственный метод лечения. В случаях, когда расслоение аневризмы нисходящей аорты удалось остановить, а от оперативного лечения решено воздержаться, терапевт осуществляет лечение р-адреноблокаторами (целевое ЧСС — 60 в 1 мин) и иАПФ, стремясь контролировать уровень АД. Целевой уровень АД не носит такой категоричный характер и может составлять <140/90 мм рт.ст. (в рекомендациях 2010 г. — <130/80 мм рт.ст.).

Рентгенологический контроль размеров аневризмы осуществляют 1 раз в 6-12 мес. Увеличение объема  расслаивающей аневризмы аорты — показание к немедленной консультации хирурга.

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>