Ранения артерий делятся на такие разновидности:

  • прямое повреждение артерий: острые, чаще открытые ранения (в 95% случаев): нож, острые края сломанных костных фрагментов, ятрогенные манипуляции (например артериальный катетер); тупые, чаще закрытые ранения: контузии, ушибы, компрессии.
  • непрямое повреждение артерий: при растяжении сосуда (например, при вывихах в суставах, сгиба­тельных переломах, попытке репозиции) или сильном ускорении или замедлении децелерационная травма грудной артерии вплоть до полного разрыва, особенно в области перешейка аорты.

Патогенез

Острые ранения артерий ведут к нарушению целостности сосудистой стенки с сильным наружным артери­альным кровотечением.

Тупые ранения артерий ведут вследствие повреждения медии и интимы к закупорке сосуда, наружное кро­вотечение отсутствует, опасность разрыва сосуда или образования Aneurysma dissecans. Непрямые ранения артерий: перерастяжение или децелерационная травма ведет к надрывам интимы и медии — интрамуральная гематома, закупорка сосуда (или полный разрыв).

Классификация

Классификация прямых повреждений артерий вследствие острой или тупой травмы по Vollmar (анатомический субстрат и клиника):

  • степень 1: проходимость сосуда не нарушена, кровотечения нет, ишемия отсутствует
  • степень 2: повреждение интимы + медии, кровотечение или тромбоз, возможна периферическая ишемия
  • степень 3: разрыв или размозжение артерии, тяжелое кровотечение или полная закупорка сосуда, периферическая ишемия

Симптомы

Видимая рана с наружным кровотечением (брызгающая, алая кровь), периферическая ишемия (от­сутствие пульса, бледность и гипотермия), большая гематома мягких тканей.

Важно: кровопотеря на бедре может составлять до 3 литров (опасность шока!) такую же опасность составляет внутреннее кровотечение при повреждении внутриабдоминальных сосудов.

Разрыв Aorta thoracica при децелерационной травме, отсутствие пульса на периферии, шок, симптоматика поперечного поражения спинного мозга.

При переломах конечностей всегда определять пульс дистальнее перелома! Всегда проверять при переломах кровообращение, моторику, чувствительность!

Диагностика

Анамнез и клиническое обследование: определение пульса.

Рентген: грудная клетка: широкое средостение при повреждении аорты.

Ангиография при помощи катетера Сельдингера (пункция артерии иглой + колпачок (чаще бедренной или плечевой), удаление иглы, введение и продвижение проволочного проводника, удаление колпачка и введение катетера по лежащему проводнику. Показания: при закрытых ранениях, если репозиция перелома не приводит к восстановлению пульса, диагностика ранения артерии и точная лока­лизация.

УЗИ при травме живота и ранении сосудов: свободная жидкость.

УЗИ цветным допплером в качестве ориентировочного обследования.

Лечение ранений артерий

Первая помощь: компрессия кровотечения с помощью компрессионной повязки и придавливания сосуда. Жгуты или слепой захват клеммой запрещены! Не поднимать или опускать конечность и не при­кладывать тепло или холод. Борьба с шоком и транспортировка в клинику.

Ранения артерий 1 степени можно лечить консервативно.

Оперативное лечение ранений артерий показано если есть: сильное или неостанавливающееся кровотечение (3 степени), элективные показания при ранениях 2 степени, децелерационной травме, продолжающейся диссекции или посттравматической аневризме аорты.

Проводится выделение раненого сосуда, его реконструкция с помощью первичного шва: конец в конец, при не­обходимости скашивание сосудистых краев (большой поперечный разрез, для лучшего сшивания) при помощи 5/0 атравматического монофильного шовного материала в качестве эверсированного шва че­рез все слои (интима прилегает к интиме — нет опасности отслоения интимы) на расстоянии 1-2 мм. В заключение пятиминутная компрессия марлевым компрессом для остановки незначительного кровотечения в местах укола иглой.

Большие ранения артерий: резекция травмированного участка сосуда, закрытие с помощью Path или интерпоната (периферические артерии — аутологичной V. saphena magna, цен­тральные артерии — PTFE-протез).

Открытые переломы III (IV) степени (не полные и полные ампутации конечностей):

  • лечение пере­лома (из временных соображении первоначально только стабилизирующие мероприятия)
  • рекон­струкция вены
  • реконструкция артерии
  • реконструкция нерва
  • адаптация мышц и кожный шов
  • при отсутствии возможности реконструкции или абсолютной опасности для жизни: ампутация конечности («life before limb»)

Грудная аорта: ожидательная тактика, избегать необходимости оперировать во время шока (плохой прогноз), оперативное лечение на 3-7 день с экстракорпоральной циркуляцией (аппарат искусственного кровообращения), восстановление аорты с помощью резекции поврежденного участка и интерпозиции искусственного протеза.

В послеоперационном периоде: Redon-дренаж, антибиотики, контроль, полная гепаринизация (око­ло 20-30.000 IE внутривенно в течение 2-4 дней через перфузор (индивидуальная дозировка и ежедневный контроль свертываемости), затем low-dose-гепаринизация = 3 х 5.000 IE подкожно для профилактики тромбоза.

Прогноз

Раненые с децелерационной травмой и разрывом аорты редко попадают в клинику в живом состоянии. Ожидательная тактика при децелерационном повреждении аорты имеет лучший прогноз.

Количество ампутаций при ранении сосудов конечностей составляет на сегодня около 5%.

Осложнения ранений артерий

  • Aneurysma spurium (ложная, посттравматическая), шовная аневризма
  • инфицирование области анастомоза
  • закупорка в области анастомоза
  • образование посттравматической артерио-венозной фистулы
  • компартмент синдром, турникетный синдром, вызванный ишемией

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *