медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Повреждения сосудов

повреждение сосудаПовреждения сосудов могут осложняться сопутствующими переломами костей, смещением их отломков, повреждением вен, нервов, мягких тканей, а также загрязнением ран. Кроме того, исход повреждения сосуда зависит от уровня повреждения, количества функционирующих коллатералей и наличия сопутствующего окклюзирующего поражения артерий.

Клиническая оценка тяжести повреждения сосуда

Анамнез заболевания

Следует собрать информацию о возможном механизме травмы, объеме кровопотери на догоспитальном этапе, также о наличии сопутствующей патологии сосудов.

Обследование

Прежде всего, состояние пациента следует оценить согласно принципам интенсивной терапии при тяжелой травме и провести неотложные мероприятия, направленные на устранения состояний, представляющих угрозу для его жизни. У пациента с травмой сосудов может присутствовать любое из перечисленных выше последствий. Выделяют тяжелые и легкие симптомы повреждения сосудов.

Тяжелые симптомы, возникающие после повреждения сосудов

  • Активное пульсирующее кровотечение.
  • Шок с кровотечением.
  • Отсутствие пульса на периферических артериях.
  • Симптомы и знаки острой ишемии.
  • Увеличивающаяся в размерах или пульсирующая гематома.
  • Шумы или дрожание над областью повреждения.
  • Легкие симптомы, возникающие после повреждения сосудов
  • Тяжелое кровотечение в анамнезе.
  • Ослабление пульса на периферических артериях.
  • Повреждение расположенных рядом анатомических структур.
  • Небольшая, не увеличивающаяся в размерах гематома.
  • Множественные переломы и обширное травмы мягких тканей.

Локализация повреждения в зоне расположения крупных кровеносных сосудов.

У пациентов с обширным повреждением тканей, отеком и множественными ранами сложно оценить пульсацию периферических артерий.

При ослаблении или отсутствии пульса, прежде всего, следует думать об окклюзии артерий, а не о спазме, сдавлении или другой причине (пока обратное не доказано). Полезным дополнением к объективному обследованию является измерение артериального давления с помощью ультразвукового допплера. Индекс артериального давления (отношение систолического давления на поврежденной конечности к систолическому давлению на здоровой руке), равный или превышающий 0,9, с большой долей вероятности позволяет исключить значимое скрытое повреждение артерий.

К симптомам острой артериальной недостаточности (ишемии) относятся: дефицит пульса (отсутствие/ослабление пульса), боль, бледность, парестезии и паралич. Следует тщательно оценить неврологический дефицит, что позволит отличить ишемическую нейропатию от непосредственного повреждения нерва. О длительной ишемии свидетельствует напряженный отек фасциальных футляров мышц, а наличие демаркационной линии свидетельствует о ее необратимости и невозможности сохранения конечности.

Диагностика повреждения сосудов

В различных сообщениях указывается на важность тщательного и всестороннего объективного обследования пациента, позволяющего предположить наличие серьезного повреждения сосудов . Специальные методы исследования можно назначать только после проведения адекватных реанимационных мероприятий и стабилизации гемодинамики пациента. Нестабильность гемодинамики, активное кровотечение, а также увеличение размеров гематомы являются показаниями к экстренной операции.

Специальные методы исследования

Обзорная рентгенография

Обычно к обзорным рентгенограммам прибегают для исключения сопутствующих повреждений скелета. Наличие вывихов и смещенных отломков должно вызвать серьезные подозрения в отношении повреждения сосудов. У пациентов с травмой грудной клетки достаточной ценностью обладают рентгенограммы грудной клетки.

Артериография при повреждении сосудов

В 80-х гг. прошлого столетия для исключения травмы сосудов стали использовать артериографию вместо обязательной в то время хирургической ревизии.

В настоящее время считается, что при отсутствии тяжелых симптомов, сопутствующих повреждению сосудов, нет необходимости выполнять артериографию. Особенно это положение актуально в случае травмы конечностей. Однако гемодинамически стабильному пациенту артериография показана при наличии множественных переломов, обширном повреждении тканей, огнестрельных ранениях, повреждении 1 и 3 зон шеи, а также при наличии повреждений грудной клетки и брюшной полости.

В случае явных признаков повреждения сосудов, гемодинамической нестабильности пациента или угрозы возникновения ишемии конечности, не следует затягивать с хирургическим вмешательством ради выполнения артериографии.

Если пациенту с повреждениями сосудов конечностей показано экстренное хирургическое вмешательство, но артериография позволяет получить дополнительную ценную информацию, ее следует выполнять в условиях операционной.

Ультразвуковое исследование

Описывается возможность использования дуплексного допплеровского сканирования и УЗИ у пациентов с травмами сосудов конечностей, а также с повреждениями шеи и брюшной полости. В основном, его используют для скринингового обследования пациентов при отсутствии у них тяжелых симптомов, а также для наблюдения за состоянием тех пациентов, для которых выбрана выжидательная тактика.

Спиральная компьютерная томография

Спиральная компьютерная томография является ценным методом исследования пациентов с закрытыми травмами шеи, брюшной полости, грудной клетки.

Магнитная резонансная ангиография

Использование магнитной резонансной ангиографии ограничивается ее длительностью и невозможностью контактировать с пациентом во время исследования.

Лечение повреждений сосудов

Реанимационные мероприятия и первая помощь

Детальное описание реанимационных мероприятий выходит за рамки данной статьи. Следует соблюдать рекомендации, приводимые в руководстве по интенсивной терапии пациентов с тяжелыми травмами. Сначала необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, обеспечить эффективную вентиляцию, остановить кровотечение и восполнить объем циркулирующей крови. Нестабильному пациенту, нуждающемуся в экстренном хирургическом вмешательстве, реанимационные мероприятия лучше всего проводить непосредственно в операционной.

Важен как объем, так и скорость инфузионной терапии. Предпочтение следует отдавать умеренной скорости возмещения объема потерянной крови, т.к. безграничная и неконтролируемая инфузионная терапия может привести к увеличению внутрисосудистого давления, снижению вязкости крови и потере ее способности к образованию сгустка, закрывающего просвет кровоточащего сосуда, а соответственно, к усилению кровотечения и увеличению смертности.

У пациентов с травмой крупных сосудов следует придерживаться принципов: до момента хирургической остановки кровотечения им следует проводить управляемую гипотензию (систолическое давление должно находиться в пределах 70-90 мм рт.ст.) и вводить ограниченные объемы жидкости.

В случае активного кровотечения показано экстренное хирургическое вмешательство, но, как правило, до операции его можно временно остановить путем прижатия. Недопустимо останавливать кровотечения, пытаясь вслепую пережать сосуды в глубине раны. Жгуты можно использовать лишь в исключительных обстоятельствах и только в течение коротких промежутков времени.

Параллельно с проведением реанимации и обследованием следует стабилизировать сломанные костные отломки, что позволит предотвратить дальнейшее повреждение сосудов и остальных мягких тканей. Предварительное сближение костных отломков или вывихнутых костей может улучшить кровоснабжение дистальных сегментов конечности.

Операции при повреждении сосудов

Хирургические вмешательства при повреждениях сосудов должны выполняться под общей анестезией, в хорошо оснащенной операционной и при соответствующем освещении. В тех ситуациях, когда ожидается массивная кровопотеря, на случай проведения гемотрансфузии следует запастись препаратами крови, а также всем необходимым для проведения аутогемотрансфузии. В настоящее время выясняется ценность профилактического использования антибиотиков в хирургии сосудов.

Хирургический доступ к артериям должен быть достаточных размеров, что позволяет адекватно контролировать кровотечение как из проксимальных, так и из дистальных концов поврежденных сосудов. Часто при этом для остановки кровотечения при повреждении сосудов приходится расширять рану с вовлечением рядом расположенных анатомических областей, поэтому перед началом операции их также следует обработать антисептиком, например, в случае повреждений грудной клетки необходимо обработать шею и наоборот, а в случае повреждений паховой области следует обработать живот. При повреждении сосудов конечности требуется ее полная обработка антисептиком на случай необходимости забора аутовены для шунтирования. Перед непосредственной ревизией зоны повреждения следует выделить артерии, расположенные как проксимальнее, так и дистальнее, что позволит пережать их и тем самым уменьшить кровопотерю. Перед наложением зажимов на сосуды следует остановить кровотечение пальцевым придавливанием, а не пытаться захватить их вслепую.

Необходимо внимательно оценивать состояние артерий. Тупые травмы, а также травмы быстролетящими предметами часто сопровождаются значительным повреждением интимы артерий, что требует тщательного удаления поврежденных участков артерии в пределах здоровых тканей (т.е. с неповрежденной интимой). Затем следует проверить центральный и ретроградный кровоток. Просвет артерий очищают от сгустков, для этого их ревизируют с помощью катетеров Фогарти (баллонный катетер для эмболэктомии), после чего промывают гепаринизированным физиологическим раствором.

После удаления нежизнеспособных участков артерий наступает реконструктивный этап операции, объем которого определяется обширностью поражения артерий. Простой разрыв стенки артерии восстанавливается путем наложения боковых швов, которые при этом не должны сузить ее просвет. Если же вероятность стенозирования оказывается высокой, то следует восстанавливать целостность артерии с помощью заплат. Если повреждение захватывает более 50% окружности артерии, то этот сегмент следует резецировать и наложить анастомоз «конец в конец». Для этого следует мобилизовать проксимальный и дистальный концы артерии, чтобы их можно было сшить без натяжения. Если мобилизация оказывается невозможной, то следует выполнить протезирование с использованием вставки из сосудистого протеза или аутовены. Предпочтительно применять аутовену, хотя в исключительных обстоятельствах можно использовать сосудистый протез. Во время выполнения основного этапа операции (т.е. на этапе ишемии) можно пользоваться временным шунтом, который вводят в проксимальный и дистальный концы артерий, что уменьшает общее время ишемии конечности .

Операцию всегда следует завершать артериографией, что дает возможность документально подтвердить отсутствие технических ошибок и оценить состояние дистального артериального дерева. Повреждения сосудов часто сочетаются с повреждением других анатомических структур, которые следует восстановить после завершения сосудистого этапа операции. Необходимо очистить рану от всех нежизнеспособных и загрязненных тканей. ЕСли принимается решение об открытом ведении загрязненных ран, место сосудистой реконструкции следует укрыть мягкими тканями. В послеоперационном периоде проводят неоднократные ревизии раны, пока она не очистится, после чего накладывают первичноотсроченные швы.

Эндоваскулярные методы лечения повреждений сосудов

Благодаря усовершенствованию периферической ангиографии, а также новым методам визуализации (спиральная компьютерная томография), появилась возможность более точной диагностики, что, в свою очередь, исключило необходимость хирургической ревизии у пациентов с травмой сосудов. В различных областях хирургии все чаще используются малоинвазивные методики, и эндоваскулярные вмешательства становятся неотъемлемой частью избирательных методов лечения заболеваний периферических сосудов. Что касается травмированных пациентов, то использование в их случае малоинвазивных методик характеризуется рядом преимуществ. Эндоваскулярные методики исключают необходимость общей анестезии; позволяют избежать дополнительного травмирования тканей (неизбежного во время выполнения хирургической операции), сопровождающегося дополнительной кровопотерей, гипотермией. Отсутствует необходимость пережатия крупных сосудов, что предотвращает возникновение дистальной ишемии и последующего реперфузионного повреждения. Основное преимущество интервенционных методик состоит в возможности дистанционного устранения сложных поражений артерий, расположенных в анатомически неблагоприятных областях. Они позволяют избежать технически сложной ревизии мест повреждений и сопровождаются меньшей вероятностью повреждения окружающих структур, включая коллатерали. Также исключается необходимость вскрытия гематом, что обычно устраняет эффект тампонады и возобновляет кровотечения. Все вышеуказанные преимущества способствуют снижению частоты осложнений, смертности и укорачивают время пребывания больного в стационаре.

Эндоваскулярные вмешательства все чаще используются для лечения пациентов с травмами сосудов, но имеется ряд ограничений, препятствующих их широкому применению. Так, обычно их не используют из-за временных рамок для лечения пациентов с активным кровотечением, а также при гемодинамической нестабильности и наличии ишемии органов, кровоснабжаемых из пораженных сосудов. Также эндоваскулярные методики не должны применяться при наличии симптомов сдавления, в случае инфицирования или загрязнения ран, требующих открытой ревизии (например, проникающие ранения живота). Имеется ряд ограничений и технического характера: невозможность проведения проводника через поврежденный участок сосуда, затруднение безопасного проведения проводника через расположенный в просвете сосуда сгусток, представляющий угрозу дистальной эмболизации или при наличии разницы в просвете проксимального и дистального поврежденных сегментов.

У пациентов с повреждениями сосудов эндоваскулярные или интервенционные методики используют для решения трех задач.

Для достижения надежного гемостаза поврежденные сосуды эмболизируются путем введения в них различных субстанций, к последним относятся гемостатические средства (гемостатические губки), спирали и баллоны. Указанная методика впервые была описана в 1972 г. и использовалась для остановки кровотечения у пациентов с тяжелыми переломами таза. С тех пор эта методика стала стандартным методом лечения данной группы пациентов. Достаточно большую роль играет ангиографическая эмболизация, которая используется для остановки кровотечения из поврежденных гемодинамически незначимых и недостижимых с помощью открытых методов сосудов шеи, таза и конечностей . Эту методику также применяют для остановки кровотечения у пациентов с проникающими и тупыми травмами, сопровождающегося повреждениями печени, почек и селезенки, для временной остановки кровотечения из поврежденных сосудов. Во время выполнения диагностической ангиографии в поврежденный сосуд можно ввести и раздуть баллон, что позволит на время окклюзировать его и добиться временного гемостаза. Данная методика особенно ценна для остановки кровотечения из сосудов, расположенных в малодоступных областях. При этом с помощью временной баллонной окклюзии можно выполнить открытую ревизию и добиться окончательного гемостаза из меньшего разреза. Временное перекрытие просвета подключичной артерии позволяет обходиться без стернотомии, а перекрытие кровотока по наружной подвздошной артерии исключает необходимость ее выделения из лапаротомного или забрюшинного доступа у пациентов с повреждением бедренной артерии. Методику можно использовать при повреждениях, расположенных в области 1 и 3 зон шеи. Окклюзирующие баллоны размещают в брюшном отделе аорты и используют для остановки кровотечения у пациентов с разрывами аневризм аорты. Эта же методика может применяться для остановки массивного кровотечения вследствие травмы сосудов до осуществления окончательного гемостаза, для восстановления целостности сосудов.

Все чаще для лечения травм сосудов используется опыт, накопленный во время применения стент-графтов для избирательного лечения заболеваний периферических артерий. Использование стент-графтов наиболее оправдано в случае повреждения сосудов, расположенных в недоступных или неблагоприятных с технической точки зрения анатомических областях. В этих случаях имплантация стент-графта позволяет восстановить целостность поврежденного сосуда и избежать выполнения технически сложного открытого вмешательства. Эндоваскулярные реконструкции оправданы у пациентов с повреждениями грудного отдела аорты, ее ветвей, внутренних сонных, позвоночных артерий. Что касается повреждений абдоминальных сосудов, то в этом случае пациенты редко гемодинамически стабильны и, кроме того, у них часто имеются сопутствующие повреждения кишечника, что служит показанием для лапаротомии. Эндоваскулярные реконструкции обычно не показаны пациентам с повреждениями сосудов конечностей. В этом случае оправданы традиционные открытые хирургические вмешательства.

Основной проблемой эндоваскулярных операций при повреждениях сосудов, выполняемых с целью лечения заболеваний периферических артерий, остается их недостаточная надежность в отдаленном периоде. К распространенным осложнениям, сопутствующим имплантации стент-графтов, относятся внутристентовые стенозы, миграции и переломы стент-графтов, а также нарушение их герметичности. Проблема осложнений особенно актуальна среди молодого населения, т.к. основными жертвами травматизма являются именно лица молодого возраста. Несмотря на обнадеживающие ближайшие результаты, прежде чем рекомендовать данные устройства для широкого применения, необходимо провести рандомизированные проспективные исследования по изучению отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств в сравнении со стандартными открытыми реконструкциями.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"