медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Повреждения сосудов конечностей

повреждения сосудов конечностейЧастота повреждений сосудов конечностей зависит от протяженности и типа травмы и варьирует в пределах 0,6-3,6% в случае изолированных переломов костей конечностей, 7,3% – в случае пациентов с политравмой, и достигает 23-50% в случае всех проникающих ранений конечностей. Риск потери конечности максимален при тупой травме, ранениях высокоскоростными реактивными снарядами или огнестрельных ранениях, полученных в результате выстрелов с близкого расстояния.

Симптомы повреждений сосудов конечностей

При наличии любого повреждения конечности, прежде всего, следует выполнить тщательное объективное обследование поврежденной конечности и ее дистальных сосудов.

Отсутствие тяжелых симптомов, сопутствующих травме сосудов, позволяет надежно исключить хирургически значимое повреждение артерий и выполнение артериографии не требуется. Артериография показана лишь пациентам с огнестрельными ранениями и множественными переломами для исключения повреждения рядом расположенных сосудов.

Если повреждение сосудов конечностей осложняется тромбозом, ишемия сначала часто отсутствует, но может развиться в течение короткого промежутка времени. Возможность отсроченного тромбоза диктует необходимость повторной регулярной оценки периферической гемодинамики, по крайней мере, в течение суток после повреждения ортопедического характера. Пациентам с легкими симптомами повреждения сосудов или соседствующих повреждений можно провести дуплексное допплеровское исследование, позволяющее уточнить диагноз повреждение сосудов конечностей.

Лечение повреждений сосудов конечностей

Вероятность сохранения конечности повышается, если артериальный кровоток удается восстановить в течение ближайших 6 часов после травмы.

В случае бессимптомного неокклюзирующего повреждения артерий приемлема тактика консервативного ведения пациентов. К таким повреждениям относятся небольшие псевдоаневризмы и лоскутные повреждения интимы или нерегулярность контуров интимы, небольшие артериовенозные фистулы, а также гемодинамически не значимые сужения сосудов. Если в дальнейшем потребуется проведение реконструктивного вмешательства при повреждении сосудов конечностей, оно может быть выполнено без существенного увеличения числа осложнений.

Лучшими исходами характеризуются простые вмешательства, а худшими – сложные шунтирующие операции при повреждении сосудов конечностей. В случае необходимости сложных реконструкций лучшим выбором будет аутовенозное шунтирование. При отсутствии адекватной вены приемлемо использование ПТФЭ протеза, который можно применить даже в случае загрязнения операционного поля . Однако следует попытаться укрыть протез мягкими тканями.

На этапе стабилизации костных отломков и/или вывихов до выполнения окончательной артеральной реконструкции можно воспользоваться временным шунтом.

Следует более широко использовать раннюю фасциотомию, необходимо раскрыть каждый из четырех фасциальных футляров. Хотя фасциотомия показана не всем пациентам, во всех случаях следует неоднократно внимательно оценивать состояние конечности. Фасциотомия при повреждении сосудов конечностей показана в следующих случаях:

  • 1) время ишемии превышает 4-6 часов,
  • 2) при наличии симптомов острой ишемии,
  • 3) обширные повреждения мягких тканей,
  • 4) комбинированные повреждения артерий и вен,
  • 5) при наличии кровотечения в пределах замкнутого фасциального футляра
  • 6) при повышении внутрифасциального давления.

Важным дополнением к обследованию является измерение внутрифасциального давления, результаты измерений следует оценивать индивидуально в каждом конкретном случае, т.к. перфузия тканей определяется балансом между внутрифасциальным и артериальным давлением. В норме внутрифасциальное давление не должно превышать 20 мм рт.ст. и, по крайней мере, должно на 30 мм рт.ст. быть меньше среднего артериального давления.

После завершения артериальной реконструкции необходимо выполнить контрольную артериографию, чтобы убедиться в проходимости всех артерий, а также в отсутствии технических ошибок.

Хотя риск ампутации при повреждений сосудов конечностей повышается соответственно увеличению времени ишемии, установить строго определенную зависимость между этими параметрами сложно, т.к. вероятность ампутации зависит и от других параметров, таких, как выраженность повреждения мягких тканей, развитости коллатералей, наличия предшествующего заболевания сосудов, а также от того, какие именно сосуды повреждены. В определенных ситуациях следует сразу выполнить первичную ампутацию. Для того чтобы хирурги могли более точно прогнозировать исходы операций, призванных сохранить конечность, были разработаны различные оценочные шкалы, например, шкала оценки тяжести травмы конечности . 7 и более баллов по шкале MESS соответствует практически 100% вероятности ампутации. Принимая во внимание калечащий характер ампутации, предпочтительно отложить ее хотя бы на один или два дня, что позволит тщательно обследовать конечность и подробно обсудить предстоящую операцию с пациентом. В обязательном порядке следует предпринять все меры по защите от реперфузионных осложнений, и, прежде всего, от поражения почек. Необходимо поддерживать диурез на уровне 1,5-2 мл/кг в час, что обеспечивается инфузией адекватного объема физиологического раствора. Следует назначить маннитол, который не только стимулирует диурез, но и является ловушкой свободных радикалов. Для подщелачивания мочи назначают 8,5% раствор бикарбоната натрия, что препятствует преципитации кристаллов миоглобина в канальцах почек. Могут потребоваться мероприятия, направленные на устранение гиперкалиемии. Необходимо регулярно проверять уровень сывороточного миоглобина.

Повреждения сосудов верхних конечностей

В большинстве случаев травмируется плечевая артерия, причем в 90% случаев это случается при проникающих ранениях Повреждения сосудов верхних конечностей обычно не угрожают жизни пациента, но могут сопровождаться тяжелыми осложнениями. Сохранение функции конечности часто зависит от наличия сопутствующих повреждений нервов. Очень важно временное восстановление кровотока, позволяющее улучшить исход травмы. Повреждения вен редко требуют реконструктивного вмешательства. Обширная сеть венозных коллатералей позволяет лигировать даже плечевую и подмышечную вены (в случае их повреждения).

Повреждения подключичной и подмышечной артерий и вен

У всех пациентов с травмами ключичной области следует исключить возможные повреждения сосудов. В большинстве случаев указанные повреждения встречаются при проникающих ранениях. Сохранение пульса не периферических артериях не позволяет надежно исключить серьезное повреждение проксимальных сегментов артерий . Разница давления на руках, превышающая 20 мм рт.ст., или ЛПИ менее 0,9 являются показаниями для более углубленного обследования. Примерно в одной трети случаев повреждения подключичной или подмышечной артерий сопровождаются повреждением плечевого сплетения, что обусловлено близостью залегания этих структур. Именно поэтому у таких пациентов следует провести тщательное неврологическое обследование.

Состояние артерий и вен (в том числе их повреждение) достаточно надежно оценивается посредством дуплексного допплеровского сканирования. Однако данный метод исследования имеет ряд ограничений, например, он не позволяет надежно визуализировать устье подключичной артерии. Что касается артериографии, то с диагностической целью ее выполняют при повреждениях верхнего средостения или в случае противоречивости результатов дуплексного допплеровского исследования. С терапевтической целью ее можно использовать для эмболизации поврежденных сосудов или имплантации стент-графтов.

У отдельных пациентов многообещающие результаты получены при применении эндоваскулярных методов реконструкции псевдоаневризм и артериовенозных фистул.

Если требуется хирургическое лечение повреждений сосудов конечностей, кроме руки и подмышечной области следует также обрабатывать шею и грудную клетку. Пациента укладывают на спину, руку свободно оборачивают операционным бельем и отводят под углом 30 градусов. Голову поворачивают в противоположную сторону. Стандартный разрез начинается от уровня грудино-ключичного сочленения и проходит над медиальной половиной ключицы, изгибаясь над дельтовидно-грудной бороздой. В случае повреждений подключичной области этот разрез можно дополнить срединной стернотомией. Для доступа к проксимальному сегменту левой подключичной артерии можно выполнить левостороннюю переднюю торакотомию в III межреберном промежутке. Разрез в виде «крышки люка» (включающий надключичный разрез, срединную стернотомию на уровне верхней трети и левостороннюю переднюю торакотомию) не рекомендуется, т.к. он сопровождается большим числом послеоперационных осложнений.

Подмышечную артерию выделяют из подключичного доступа. При этом разрез проходит между ключицей и грудинной частью большой грудной мышцы. Следует избегать пересечения ключицы, т.к. при этом часто отмечаются послеоперационные осложнения.

Повреждения сосудов нижних конечностей

Эти повреждения часто сочетаются с повреждениями скелета, чаще всего в случае задних вывихов коленного сустава, проксимальных переломов большеберцовой кости и надмыщелковых переломов бедра. Если повреждения скелета стабильны и не сопровождаются значительным смещением, необходимо сразу выполнить сосудистую реконструкцию. Когда же имеется значительное смещение костей или требуется серьезное ортопедическое вмешательство, на этапе его выполнения следует воспользоваться временным шунтированием. Артериальную реконструкцию следует проводить после завершения ортопедического вмешательства.

Повреждения бедренных сосудов

Повреждения бедренной артерии обычно сопровождаются отчетливой клинической симптоматикой. Чаще всего эти артерии травмируются при проникающих ранениях. Ранения бедренной артерии могут приводить к значительной кровопотере. Именно поэтому, прежде всего, следует остановить кровотечение путем прижатия. В том случае, когда повреждение локализуется на уровне бедренного треугольника, остановить кровотечение бывает трудно, особенно при одновременном повреждении артерии и вены. Нельзя накладывать зажимы вслепую, т.к. можно повредить рядом расположенные нервы и сосуды. Из отдельного разреза выше паховой связки следует выделить и пережать подвздошные сосуды, что позволит остановить кровотечение из проксимального конца поврежденного сосуда.

В случае повреждения общей бедренной артерии всегда необходимо восстанавливать ее проходимость, т.к. лигирование этого сосуда в 50% случаев заканчивается ампутацией конечности. Обязательно следует попытаться сохранить проходимость общей бедренной вены.

Повреждение подколенной артерии

Кровоснабжение дистальных сегментов нижней конечности практически полностью осуществляется из подколенной артерии. По данным недавних исследований, повреждения подколенной артерии в 16% случаев заканчиваются ампутацией. В тех регионах, где проникающие ранения встречаются редко, повреждения подколенной артерии являются следствием тупой травмы.

Хорошо известно, что задний вывих коленного сустава часто сочетается с разрывом подколенной артерии. Именно поэтому всем пациентам с задними вывихами коленного сустава следует проводить тщательное нейроваскулярное обследование пораженной конечности.

В большинстве случаев повреждения подколенной артерии проявляются тяжелой симптоматикой, характерной для травмы артерий. Отсутствия тяжелых симптомов обычно достаточно для исключения повреждения подколенной артерии, в этом случае артериография при повреждении сосудов конечностей не показана. В случае избрания выжидательной тактики за пациентом необходимо установить пристальное наблюдение и регулярно проводить оценку адекватности периферического кровообращения. Такой подход позволяет значительно сократить стоимость лечения и количество используемых методов лечения, не оказывая отрицательного влияния на состояние пациента. Однако существует крупная школа хирургов, настаивающая на рутинном использовании артериографии у всех пациентов с документированными вывихами коленного сустава.

Минимизировать вероятность возникновения отека и компартмент-синдрома при повреждении сосудов конечностей в послеоперационном периоде можно, устранив повреждения подколенных вен, которое также улучшает проходимость и артериальных реконструкций.

После повреждения подколенной артерии основным фактором риска ампутации является компартмент-синдром. Доказано, что фасциотомия, выполняемая одновременно с артериальной реконструкцией до возникновения компартмент-синдрома (профилактическая фасциотомия), позволяет снизить частоту ампутаций, особенно если операция выполняется не сразу после травмы сосуда, а через длительный промежуток времени; в случае тяжелых травм, сочетанных повреждений артерий и вен, при лигировании поврежденных вен.

Если поврежден один из берцовых сосудов и имеется документальное подтверждение хорошего дистального коллатерального кровотока, его можно перевязать.

Повреждения вен конечностей

Повреждения вен, выявленные во время ревизии раны, проводимой по поводу травмы артерии, следует устранять с сохранением их проходимости, но только в том случае, если это просто осуществить (например, путем наложения бокового шва), а восстановление проходимости вены не приведет к значительной отсрочке устранения сопутствующих повреждений и не дестабилизирует состояние пациента. Сложные венозные реконструкции при повреждении сосудов конечностей, в которых используются панеллированные или спиральные венозные шунты, можно выполнять только гемодинамически стабильным пациентам. В случае гемодинамической нестабильности пациента можно перевязать все вены, включая нижнюю полую вену, но при этом неизбежны осложнения в виде венозной гипертензии и отека конечности.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"