медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Повреждения сонной артерии

Повреждения сонной артерииВ 25% случаев у пациентов с травмами головы или шеи отмечается повреждение сосудов шеи, при этом повреждения сонных артерий отмечаются в 5-10% случаев. Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, эти повреждения все также характеризуются высокой летальностью и частотой осложнений.

Смертность при повреждениях сонных артерий находится в пределах 10-31%, стойкий неврологический дефицит возникает в 16-60% случаев.

Механизм повреждений сонных артерий

Более чем в 90% случаев сонные артерии повреждаются в результате проникающих ранений. Тупая травма обусловливает непосредственное воздействие на артерию, ее перерастяжение, перекрут или контузию фрагментами сломанной нижней челюсти, височной кости или шейных позвонков.

Проникающие ранения могут сопровождаться частичным или полным пересечением сосудов с тромбозом или формированием псевдоаневризм. Псевдоаневризмы могут возникать остро либо через некоторое время после травмы. Увеличиваясь в размерах, аневризмы сдавливают дыхательные пути или элементы плечевого сплетения. В случае повреждения рядом расположенных артерий и вен могут формироваться артериовенозные фистулы, что часто наблюдается у пациентов с псевдоаневризмами. Под действием взрывной волны или высокоскоростных ракет может повреждаться интима сосудов. Микроскопически сосуд выглядит интактным, отмечаются лишь незначительные признаки его ушиба, но после вскрытия просвета выявляется повреждение интимы, с сопутствующим тромбозом.

Тупая травма сонных или позвоночных артерий может приводить к различным их повреждениям: лоскутным отрывам интимы, формированию интрамуральных гематом, расслоению, полному разрыву стенки артерии с образованием псевдоаневризм, артериовенозных фистул и полной окклюзией сосуда.

Неврологические последствия обусловлены гипоперфузией (вследствие пересечения или тромбоза сосудов) либо эмболизацией фрагментами тромбов, источниками которых могут быть псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы.

Симптомы повреждения сонных артерий

Для того чтобы стандартизировать диагностику и лечение повреждений шеи, в ней выделяют три анатомические зоны.

О повреждении сосудов шеи свидетельствуют такие тяжелые симптомы, как быстро увеличивающаяся в размерах гематома, отсутствие пульса на сонной артерии, шум или дрожание над ней. К легким симптомам, которые могут указывать на повреждения сосудов и требуют дальнейшего обследования, относят активное кровотечение из ран шеи или глотки, ослабление пульсации поверхностной височной артерии, синдром Горнера (Horner) на стороне поражения, дисфункция IX-XII черепных нервов, расширение средостения, переломы основания черепа и височной кости, а также переломы и дислокации шейных позвонков. Выявление имеющегося неврологического дефицита может быть затруднено у пациентов с сопутствующими травмами головы, а также находящимися в состоянии шока, алкогольного или наркотического опьянения. Примерно в 50% случаев тупые травмы сонных артерий первоначально могут протекать бессимптомно, но, в конечном итоге, после госпитализации у 43-58% из них появляется неврологическая симптоматика.

Диагностика

Экстренная операция показана пациентам с активным кровотечением и нарушением проходимости дыхательных путей. Гемодинамически стабильному пациенту с сохраненной проходимостью дыхательных путей следует назначить необходимые дополнительные обследования

Ценную информацию позволяет получить рентгенография грудной клетки в переднезадней (прямой) проекции. Она позволяет выявить гемоили пневмоторакс, расширение средостения, эмфизему шеи, обусловленную повреждением дыхательных и пищевых путей, свидетельствующую о необходимости хирургического вмешательства.

У пациентов с повреждениями сосудов, локализующимися в пределах 2 анатомической зоны, особую диагностическую ценность представляет дуплексное допплеровское сканирование и является предпочтительным методом исследования, используемым в таких ситуациях.

Однако, в случае с повреждениями, локализующимися в пределах 1 и 3 зон, его диагностические возможности ограничены из-за особенностей их анатомии. Золотым стандартом диагностики повреждений сосудов, локализующихся в цервико-медиастинальной области, а также в пределах 3 зоны, остается ангиография дуги аорты. Она позволяет выявить повреждения других сосудов. Кроме того, информация, получаемая с помощью ангиографии, очень важна на этапе планирования хирургического вмешательства и может использоваться для решения вопроса об эндоваскулярном лечении.

Пациентам с сопутствующей травмой головы, повреждениями костей черепа и позвоночника, неврологическим дефицитом необходимо выполнить КТ головного мозга. Последняя характеризуется хорошей прогностической ценностью. Так, среди пациентов, у которых при поступлении выявляется с помощью КТ инфаркт головного мозга, отмечается высокая смертность и низкая вероятность исчезновения неврологического дефицита, по сравнению с теми, у которых при поступлении КТ оказывается нормальной. У пациентов с расслоением сонных ценную информацию можно получить с помощью МРТ.

Лечение повреждения сонной артерии

В настоящее время вместо (обязательной ранее) хирургической ревизии для пациентов с проникающими ранениями шеи применяют более избирательный подход.

Экстренное хирургическое вмешательство показано при наличии активного пульсирующего кровотечения, увеличивающейся в размерах гематомы шеи и нарушении проходимости дыхательных путей.

При наличии низкоскоростных проникающих ранений, при отсутствии активного кровотечения и нормальном кровоснабжении областей, расположенных дистальнее места повреждения, можно придерживаться выжидательной тактики. Такая тактика допустима при наличии небольших дефектов интимы, маленьких псевдоаневризмах.

Большинству пациентов с повреждениями сонной артерии показано хирургическое вмешательство с первичным восстановлением целостности артерии, независимо от неврологического статуса противоположной стороны . Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам, которые находятся в глубокой коме, сопровождающейся выраженным неврологическим дефицитом, окклюзией сонной артерии и обширным инфарктом головного мозга, выявляемым при КТ; у этой группы пациентов прогноз неблагоприятен при любом методе лечения . Всем остальным пациентам с неврологическим дефицитом восстановление целостности артерии принесет пользу и будет способствовать снижению летальности, а также улучшит их неврологический статус .

В большинстве случаев травмы сонных артерий сопровождаются повреждениями их интимы, расслоением и/или тромбозом. Непосредственная цель лечения в этом случае состоит в восстановлении кровоснабжения головного мозга и предотвращении эмболии. Менно поэтому методом выбора является системная антикоагулянтная терапия, т.к. она ограничивает возникновение и прогрессирование тромбоза, препятствует эмболии фрагментами тромбов. В острой фазе гепарин вводят внутривенно, затем, по крайней мере, в течение 3 месяцев пациент должен получать оральные антикоагулянты.

Техника операции при повреждении сонной артерии

Пациента следует уложить на спину, положить валик между его лопатками, разогнуть шею, а голову повернуть в противоположную сторону. Операционное поле ограничивают так, чтобы доступ был возможен на всем протяжении, начиная от основания черепа и заканчивая мечевидным отростком грудины.

Если повреждение локализуется в пределах 2 анатомической зоны, то ревизию при повреждении сонной артерии производят из стандартного доступа, используемого для вмешательств на сонных артериях (по переднему краю кивательной мышцы).

Для ревизии повреждений, расположенных в пределах 1 анатомической зоны, может потребоваться срединная стернотомия.

Описано множество приемов, позволяющих улучшить экспозицию дистальных сегментов внутренней сонной артерии в случае ее повреждений, расположенных в пределах 3 анатомической зоны.

Некоторые хирурги рекомендуют во всех случаях повреждений сонной артерии пользоваться временным шунтом, что позволит сохранить антеградный кровоток во время вмешательства. Мы же пользуемся шунтами только в случае сложных реконструкций внутренней сонной артерии.

Наружную сонную артерию можно безопасно перевязать, но при сохраненной проходимости внутренней сонной артерии. Последнюю можно перевязывать лишь в случае тромбоза ее дистальной части и отсутствии ретроградного кровотока после тромбэктомии.

Небольшие повреждения вен ликвидируют с помощью боковых швов. Сложные венозные реконструкции не показаны, т.к. они увеличивают длительность операции и часто сопровождаются тромбозами. Перевязка яремных вен не сопровождается серьезными последствиями.

При наличии сопутствующих повреждений трахеи и пищевода сосудистую реконструкцию следует укрыть мягкими тканями.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"