медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Повреждения грудных сосудов

повреждения грудных сосудовВ 90% случаев повреждения грудных сосудов обусловлены проникающими ранениями. Тупые травмы аорты сопутствуют 10-15% всех автомобильных аварий; в 70-90% пациенты с такими травмами погибают еще до прибытия в стационар. Чаще всего при таких травмах повреждается проксимальная часть нисходящей аорты. В типичных случаях аорта повреждается на уровне артериальной связки, чуть дистальнее устья левой подключичной артерии. Тупые травмы грудной клетки возникают при лобовых столкновениях, хотя в последних исследованиях определенная роль придается боковым ударам. При столкновениях или сдавлениях может повреждаться брахиоцефальный ствол, легочные вены и полая вена.

Симптомы повреждения грудных сосудов

Обычно у пациентов с проникающими ранениями, сопровождающимися повреждением сосудов, отмечается нестабильность гемодинамики, часто с продолжающимся кровотечением. Таких пациентов следует немедленно доставить в операционную для экстренной торакотомии. При этом диагноз уточняется во время операции, тогда же исключается или подтверждается ранение сосудов грудной клетки. Что касается пациентов с тупыми травмами, то первоначально они могут казаться гемодинамически стабильными, а повреждение сосуда часто замаскировано сопутствующей травмой других структур. О высокой вероятности повреждения крупных сосудов грудной клетки свидетельствуют:

  • – шок/гипотензия;
  • – разница кровяного давления или пульса между двумя верхними или нижними конечностями (в случае повреждения брахиоцефального ствола или подключичной артерии);
  • – разница кровяного давления между верхними и нижними конечностями (псевдокоарктационный синдром);
  • – увеличивающаяся в размерах гематома, расположенная на уровне выхода из грудной клетки;
  • – патологическая подвижность грудной клетки («болтающаяся» грудная клетка);
  • – шум, выслушиваемый над лопаткой;
  • – пальпаторно определяемый перелом грудины;
  • – пальпаторно определяемый перелом грудного отдела позвоночника;
  • – внешние признаки серьезной травмы грудной клетки;
  • – травма грудной клетки, произошедшая в результате столкновения или сдавления грудной клетки.

Диагностика повреждений грудных сосудов

Возможный объем диагностического обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пострадавшего, а также от стабильности гемодинамики, характера повреждения аорты и других структур.

Рентгенография грудной клетки

Важным методом скринингового исследования служит рентгенография в прямой проекции, ее необходимо выполнять всем пациентам с проникающими ранениями или подозрительными тупыми травмами грудной клетки. У пациентов с проникающими ранениями полезно использовать специальные рентгеноконтрастные метки, которые позволяют отметить входное и выходное отверстия.

В 90% случаев повреждения грудного отдела аорты сочетаются с расширением средостения на рентгенограммах груди, при этом чувствительность данного признака составляет 90%, а отрицательная прогностическая ценность – 95% . Другие рентгенологические признаки повреждений нисходящей аорты:

  • изменения со стороны средостения:
  • расширение средостения более чем на 8 см;
  • стертость контура дуги аорты;
  • опускание левого главного долевого бронха более чем на 140 градусов;
  • исчезновение паравертебральной плевральной линии;
  • боковое смещение контура трахеи;
  • изгиб контура проведенного через нос желудочного зонда;
  • кальцификация дуги аорты;
  • переломы грудины и лопатки, а также перелом ключицы у пациента с политравмой, множественные переломы ребер;
  • другие находки, выявляемые на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции: апикальная плевральная гематома (в области верхушки тени легкого), массивный левосторонний гемоторакс, разрыв диафрагмы;
  • находки, выявляемые на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции: смещение трахеи кпереди, отсутствие аорто-легочного окна.

При выявлении указанных находок на рентгенограммах показано более углубленное обследование пациента. Обычно необходимо выполнить ангиографию и спиральную КТ.

Ангиография при повреждении грудных сосудов

Аортография позволяет выявить, локализовать и определить протяженность повреждения аорты, может использоваться для планирования оперативного вмешательства, т.к. зависимо от вида повреждений аорты могут потребоваться разные варианты торакотомии. Аортография показана пациентам с проникающими ранениями груди, подозрительными в плане возможного повреждения безымянной, сонной или подключичной артерий, но только в случае стабильности их гемодинамики. Близость раневого канала к брахиоцефальным сосудам может служить показанием к артериографии, даже при отсутствии каких-либо объективных симптомов повреждения сосудов.

Спиральная КТ

Спиральная КТ больше не используется не только с целью скринингового обследования и отбора пациентов для ангиографии. Она считается решающей диагностической процедурой, позволяющей достаточно точно распознать повреждения и разрывы аорты.

По сравнению с артериографией этот метод исследования менее инвазивен, выполняется быстрее и более доступен. Кроме того, он позволяет обнаружить повреждения не только сосудов, но и других важных структур. Однако невозможность контакта с пациентом во время обследования ограничивает его использование у нестабильных пациентов.

Другие методы визуализации

В отдельных случаях повреждения грудных сосудов можно дополнительно использовать чреспищеводную эхокардиографию и внутрисосудистое ультразвуковое сканирование, но их применение в настоящее время ограничено.

Лечение повреждений грудных сосудов

Показаниями к экстренной операции при повреждении грудных сосудов служат: нестабильность гемодинамики, увеличение объема крови, отделяемой по дренажам из грудной клетки, а также рентгенологические признаки увеличивающейся гематомы.

О повреждении грудного сосуда свидетельствует изначально большой объем крови, выделившийся по дренажу в момент его постановки (>1500 мл) или продолжающееся выделение крови со скоростью, превышающей 200-300 мл/час. В этих случаях показана торакотомия. Однако при стабильности гемодинамики пациента, операцию лучше выполнить в более поздние сроки.

Пациентам со стабильной гемодинамикой реконструктивное вмешательство на аорте следует отсрочить и в тех случаях, когда у них имеются:

  • – травма центральной нервной системы с комой,
  • – дыхательная недостаточность из-за контузии легкого,
  • – ожоги поверхности тела,
  • – ушиб сердца,
  • – повреждения внутренних органов, подлежащие консервативному лечению,
  • – забрюшинная гематома,
  • – загрязненные раны,
  • – гипотермия, коагулопатия и другие состояния, устранение которых позволит улучшить исход операции,
  • – сопутствующие заболевания, а возраст пациента превышает 50 лет.

В некоторых ситуациях, при минимальных повреждениях аорты, например, дефектов интимы, небольших лоскутных ее повреждениях, псевдоаневризмах возможно динамическое наблюдение за больным . Если изначально выбирается тактика консервативного лечения, то за пациентом следует установить пристальное мониторноенаблюдение и проводить управляемую гипотензию, поддерживая систолическое давление ниже 120 мм. рт.ст., или среднее артериальное давление ниже 80 мм. рт.ст. Аронстам (Aronstam) и соавт. сообщили о положительном влиянии бета-блокаторов на состояние пациентов с тупой травмой аорты, поэтому в настоящее время во многих протоколах предусматривается внутривенное титрование бета-блокаторов под контролем частоты сердечных сокращений.

Хирургическая реконструкция

Обязательна адекватная экспозиция проксимального и дистального сегментов поврежденного сосуда, что позволяет контролировать как центральный, так и ретроградный кровоток. Перед операцией необходимо обработать кожу передней поверхности шеи, грудной клетки, живота и нижних конечностей.

Хирургическое вмешательство при повреждении грудных сосудов можно осуществлять из четырех доступов.

Левосторонняя переднебоковая торакотомия показана гипотензивным нестабильным пациентам с недиагностированными повреждениями. Пациента укладывают на спину, а переднебоковая торакотомия выполняется в четвертом межреберном промежутке. При необходимости доступ можно расширить, продлив его в медиальном направлении, с пересечением грудины или кзади.

Заднебоковая торакотомия выполняется в IV межреберном промежутке и может дополняться резекцией V ребра, в результате, обеспечивается отличный обзор большей части левой половины грудной клетки. Разрез можно продлить в медиальном направлении с пересечением грудины или в сторону брюшной стенки, что позволит провести дополнительную ревизию и исключить другие повреждения.

Срединная стернотомия показана пациентам с повреждением восходящей аорты, поперечной части дуги аорты, безымянной артерии, а также проксимальных сегментов сонной и подключичной артерии. Для лучшей экспозиции дуги аорты и брахиоцефальных ветвей разрез можно продлить на шею.

Для доступа к проксимальным сегментам подключичной артерии можно использовать либо срединную стернотомию, либо переднебоковую торакотомию на уровне средней трети межреберного промежутка. При необходимости, для остановки ретроградного кровотечения, подключичную артерию можно выделить из отдельного надключичного доступа.

Основные споры касаются необходимости использования вспомогательного кровообращения для кровоснабжения органов, расположенных дистальнее поврежденного сегмента грудной аорты, на этапе реконструкции при повреждении грудного сосуда. Многие хирурги до сих пор являются сторонниками простой техники пережатия без системного введения антикоагулянтов и без использования вспомогательных шунтов. Однако другие авторы предпочитают пользоваться одним из вариантов вспомогательного кровообращения. При этом наиболее многообещающими можно назвать два варианта шунтирования – из левого предсердия в дистальный сегмент аорты или в бедренную артерию. Независимо от используемой методики параплегии возникают примерно у 8% пациентов, а рандомизированных исследований в отношении преимуществ одного из этих методов до настоящего времени не проводилось.

Эндоваскулярные реконструкции

Для лечения аневризм нисходящего отдела аорты, а также B типа расслоений аорты с успехом использовались стент-графты. Эти методики с успехом применялись для лечения травматических повреждений аорты и сопровождались значительно меньшим числом осложнений и меньшей летальностью.

У гемодинамически стабильных пациентов с подходящей анатомией поврежденного участка аорты предпочтительным методом лечения следует считать эндопротезирование.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"