медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Повреждения брюшных сосудов

повреждения брюшных сосудовВ 90-95% случаев повреждение брюшных сосудов происходит в результате проникающих ранений. Повреждения сосудов брюшной полости сопровождаются высокой летальностью, что обусловлено особенностями характера травм, а также сопутствующими повреждениями других органов брюшной полости. Важно помнить, что к интраабдоминальным ранениям следует относить все проникающие ранения, располагающиеся от уровня сосков до верхней части бедер.

Диагностика повреждений брюшных сосудов

Нестабильному пациенту с симптомами повреждения брюшных сосудов показано экстренное оперативное вмешательство. План обследования стабильного пациента зависит от характера ранений. Ценную информацию о траектории движения ранящих предметов и расположении раневого канала позволяет получить обзорная рентгенография брюшной полости с использованием рентгенконтрастных меток. Что касается артериографии и КТ, то они играют незначительную роль в диагностике проникающих ранений сосудов брюшной полости, а возможно и вовсе бесполезны в этом случае.

Лечение повреждений брюшных сосудов

Сразу после введения пациента в наркоз хирург должен быть готов быстро войти в брюшную полость. Операцию при повреждении брюшных сосудов следует выполнять из широкой лапаротомии, от уровня мечевидного отростка до надлобковой области. После вхождения в брюшную полость следует ограничить четыре ее квадранта стерильными полотенцами, после чего выделить и пережать аорту на уровне ножек диафрагмы. После остановки кровотечения необходимо провести реанимационные мероприятия, включающие переливание компонентов крови. Затем следует провести ревизию кишечника и временно отграничить места их повреждений до того момента, пока не будет восстановлена целостность сосудов.

Различные хирургические приемы позволяют провести ревизию различных отделов брюшной полости и забрюшинного пространства. С помощью приема Маттокса (Mattox) можно выделить брюшную аорту, расположенную на уровне чревного ствола и выше него, а также левые ветви чревного ствола, верхнюю, нижнюю брыжеечные артерии, левую почечную артерию и левые подвздошные сосуды. При этом после рассечения брюшины вдоль латерального края левой половины толстой кишки, мобилизуется селезеночный изгиб поперечной ободочной кишки и сигмовидная кишка. Прием Каттелла-Брааша (Cattell-Braasch) или расширенный прием Кохера (Kocher) позволяет выделить подпеченочные отделы нижней полой вены, правую почечную вену, ветви воротной вены и правые подвздошные сосуды. Через корень брыжейки нисходящего отдела ободочной кишки можно выделить инфраренальный отдел аорты. Подвздошные артерии выделяются из отдельных разрезов, идущих соответственно латеральнее слепой и сигмовидной кишки; при этом необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить мочеточники, т.к. они расположены рядом и пересекают общие подвздошные артерии.

Подвздошные вены могут быть выделены только после отведения соответствующих артерий, расположенных кпереди от них.

Повреждения брюшной аорты

Небольшие дефекты аорты следует ушивать боковыми швами. Для устранения более крупных дефектов можно использовать вставки из сосудистых полиэфирных или ПТФЭ протезов. Но их применяют при отсутствии загрязнения операционного поля. В случае крайне тяжелой травмы в борьбе за жизнь пациента можно использовать временное шунтирование с помощью стерильной трубки для дренирования плевральной полости. Окончательную реконструкцию выполняют после стабилизации состояния пациента и нормализации всех его физиологических параметров. В случае выраженного загрязнения операционного поля в качестве шунта можно использовать окутанную большую подкожную вену, либо следует перевязать аорту и выполнить экстраанатомическое шунтирование (например, подмышечно-бедренное).

Повреждения подвздошных артерий

Указанные повреждения могут быть ушиты первичными швами либо устранены с помощью протезирования. В случае выраженного загрязнения возможна перевязка артерии и бедренно-бедренное шунтирование.

Повреждения чревного ствола и его ветвей

Обычно при повреждении повреждений брюшных сосудов этой локализации показана их первичная перевязка.

Повреждения верхней брыжеечной артерии

Фуллен (Fullen) и соавт. выделяют в верхней брыжеечной артерии четыре зоны; в случае повреждения на уровне первых двух зон (от уровня устья верхней брыжеечной артерии до уровня устья средней ободочно-кишечной артерии), по мере возможности, следует выполнять первичные реконструктивные вмешательства.

Повреждения нижней брыжеечной артерии

Обычно при повреждении нижней брыжеечной артерии показана ее перевязка.

Повреждения почечной артерии

Тупые травмы обычно возникают в случае столкновений (обусловлены резким ускорением либо резким замедлением), что ведет к тромбозу почечных сосудов. Такие повреждения следует устранять как можно быстрее, т.к. через 12 часов после травмы жизнеспособность почки окажется под большим сомнением. Доступ к проксимальным сегментам артерий осуществляют по средней линии через основание брыжейки, а к дистальным – латеральнее. При этом возможно как первичное ушивание дефекта стенки артерии, так и протезирование с использованием фрагмента большой подкожной вены.

Повреждения нижней полой вены

В нижней полой вене выделяют четыре части: инфраренальную, супраренальную, ретропеченочную и интраперикардиальную. Что касается ретропеченочной и интраперикардиальной частей, то они обычно повреждаются вследствие тупой травмы. Примерно 50% пациентов погибает по дороге в стационар, а внутригоспитальная летальность варьирует в пределах 20-57%.

В случае повреждений подпеченочной части вены для временной остановки кровотечения можно прижать вену пальцами руки либо окклюзировать ее просвет баллонным катетером. Во время пережатия вены следует помнить о большом количестве хорошо развитых поясничных коллатералей.

Обычно дефекты ушивают боковыми швами или (в случае больших дефектов) с использованием протезного материала. При наличии сквозных ранений нижней полой вены сначала следует расширить дефект на передней стенке вены, что позволит ушить дефект задней стенки. В тех случаях, когда предпринимаются отчаянные попытки спасти обескровленного пациента, эту часть нижней полой вены можно перевязать.

Доступ к ретропеченочной части нижней полой вены необходимо осуществлять очень осторожно и, если кровотечение удается остановить тампонадой, то именно этот способ достижения гемостаза и следует использовать.

Описаны различные методы ликвидации этих повреждений, но прогноз все еще остается неблагоприятным, и смертность достигает 70-90% . Для временной остановки кровотечения можно воспользоваться шунтом Шрока (Shrock), вводимым через правое предсердие. Мы применяем модифицированную методику. При этом рассекаем вену на уровне ее подпеченочной части и вводим в нее эндотрахеальную трубку, продвигая до уровня правого предсердия. После того, как трубка окажется в полости правого предсердия, раздуваем баллон.

Тотальная сосудистая изоляция печени при повреждении брюшных сосудов сочетается с высокой смертностью, особенно у обескровленных пациентов. Гемостаз при повреждении брюшных сосудов достигается путем перевязки печеночных вен либо посредством прямого ушивания дефекта.

Повреждения сосудов таза

Пациенты с переломами костей таза, в основном, погибают из-за кровотечений. Лишь в 1% случаев переломы таза осложняются массивными кровотечениями из общей подвздошной, наружной подвздошной и общей бедренной артерий, сопровождающих их вен, что требует открытого хирургического вмешательства.

Основными источниками кровотечения при повреждении брюшных сосудов из-за перелома таза служат ветви внутренней подвздошной артерии, венозные корешки, кости и мягкие ткани. В этих случаях гемостаз достигается с помощью катетерной эмболизации.

В случае проникающих ранений артериография не достаточно информативна, поэтому таким пациентам следует без промедления выполнить хирургическое вмешательство при повреждении брюшных сосудов.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"