Перед операцией по удалению тромба (эмболэктомией), на случай расширения объема вмешательства или проведения артериографии, следует обработать обе паховые области, а также всю пораженную нижнюю конечность.
Ход операции по удалению тромба
Стопу необходимо поместить в прозрачный стерильный мешок, что позволит легко контролировать ее состояние. Из косого доступа в верхней трети бедра выделяют бифуркацию общей бедренной артерии. Этот доступ характеризуется лучшим заживлением раны в послеоперационном периоде. Под артерии подводят силастиковые держалки. Не следует сразу же пережимать артерии зажимами, т.к. это приведет к фрагментации тромба, который иначе можно удалить целиком.
Несколько проксимальнее бифуркации общей бедренной артерии, вне пределов атеросклеротической бляшки, выполняют поперечную артериотомию. Впоследствии в конце операции по удалению тромба поперечное отверстие в бедренной артерии можно легко ушить, не сузив при этом ее просвет. В случае необходимости можно легко придать этому отверстию форму ромба, что позволит сформировать анастомоз, если потребуется выполнить шунтирование. Из бифуркации тромбы можно удалить, осторожно сдавливая стенки артерий пальцами либо браншами сосудистого зажима (при этом артерия не полностью пережимается, а лишь слегка сдавливается с последующим разведением бранш зажима), либо путем аспирации отсосом.
Если не удается получить пульсирующий центральный кровоток, то артерию ревизируют в проксимальном направлении баллонным катетером размером 4 или 5 Fr. При этом катетер продвигается до тех пор, пока он не попадет в просвет аорты, после чего раздувают его баллон и с раздутым баллоном катетер вытягивают назад, в дистальном направлении. Во время этих манипуляций следует придавить бедренную артерию противоположной ноги, что позволит предотвратить эмболизацию ее сосудов. Если указанные манипуляции оказываются безуспешными и не удается получить адекватный (пульсирующий) центральный кровоток, то необходимо выполнить кроссоверное бедренно-бедренное либо подмышечно-бедренное шунтирование. Седловидные эмболы обычно удаляют из двустороннего бедренного доступа. После получения центрального кровотока бедренную артерию ревизируют в дистальном направлении. Для этого используют 3 или 4 Fr. баллонные катетеры, при этом необходимо ревизировать не только поверхностную, но и глубокую бедренную артерию. Если во время введения катетера ощущается сопротивление, то катетер нельзя проталкивать насильно, т.к. это приведет к расслоению или перфорации стенки артерии. Баллон катетера раздувают только на этапе его вытягивания, следует точно дозировать усилие раздувания баллона, чтобы не повредить интиму артерии. Указанные манипуляции повторяют до тех пор, пока из просвета артерий не перестанут выделяться тромботические массы и эмболы. Описанная традиционная эмболэктомия – операция по удалению тромба, выполняется хирургом вслепую. Хирург не знает, в какую из артерий голени попадает катетер после прохождения через подколенную артерию. Баллонные катетеры с отверстием в области дистального конца позволяют избирательно катетеризировать нужную артерию.
Контрольная артериография
По окончании операции по удалению тромба обязательно выполняют контрольную артериографию, т.к. даже в том случае, когда катетер удается провести до стопы, в просвете артерий могут остаться фрагменты тромбов. Ретроградный кровоток не всегда свидетельствует о полном удалении тромбов, он может происходить из хорошо развитых проксимальных коллатералей. В настоящее время многие операционные оснащаются высококачественными рентгеновскими установками, позволяющими выполнить артериографию после операции по удалению тромба. Если такое оборудование отсутствует, то под ногу следует положить обернутую стерильной простыней рентгеновскую кассету, затем ввести в поверхностную бедренную артерию (в дистальном направлении) катетер, используемый для катетеризации пупочной артерии, пережать ее просвет и ввести через этот катетер 20 мл контраста, после чего сделать снимок. Затем дистальные сегменты артерий промывают 100 мл гепаринизированного физиологического раствора и, если на контрольной артериограмме в их просвете отсутствуют тромботические массы, артериотомическое отверстие в общей бедренной артерии ушивается непрерывным швом нитью пролен 5/0. После снятия зажимов с артерий и запуска кровотока стопа должна порозоветь и ее артерии должны пульсировать.
Безуспешная эмболэктомия
В тех случаях, когда на контрольной артериограмме все еще сохраняется окклюзия, то через введенный в просвет поверхностной бедренной артерии пупочный катетер вводят 100 000 Ед стрептокиназы или 15 мг t-PA, растворенных в 100 мл гепаринизированного физиологического раствора. Через 30 минут вновь выполняют контрольную артериографию.
Таким образом, часто удается полностью растворить остаточные тромбы, поэтому необходимость ревизии подколенной артерии при операции по удалению тромба отпадает. Сходным образом можно лизировать остаточные тромбы в берцовых артериях, во время резекции и шунтирования тромбированных аневризм подколенных артерий. В случае выявления стеноза поверхностной бедренной артерии можно выполнить интраоперационную ангиопластику. В тех случаях, когда на контрольной ангиограмме все еще сохраняется окклюзия дистальных сегментов артерий, необходимо ревизировать подколенную артерию и выполнить эмболэктомию или дистальное шунтирование. Для этого выделяют и берут на держалки устье передней большеберцовой артерии и тибиоперонеальный ствол. Затем выполняют продольную артериотомию над устьем передней большеберцовой артерии, позволяющую избирательно ревизировать все артерии голени и соответственно удалить из них эмболы. Отверстие в подколенной артерии закрывается с помощью венозной заплаты.
Ведение после операции по удалению тромба
После успешной реваскуляризации в ишемизированную ногу устремляется венозная кровь, характеризующаяся низкой кислотностью и высоким содержанием ионов калия. Все это после операции по удалению тромба может спровоцировать возникновение аритмий, к чему должен быть готов анестезиолог. Реперфузия большой массы ишемизированных тканей сопровождается системным воспалительным ответом, вызванным активацией нейтрофилов. В результате, может нарушаться функция многих органов, включая возникновение почечной и дыхательной недостаточности. Усугублению почечной недостаточности способствует миоглобинурия. Именно поэтому важно поддерживать адекватный диурез, что служит профилактикой почечной недостаточности.
Реваскуляризация ишемизированных мышц может осложниться выраженным субфасциальным отеком, т.е. компартмент-синдромом. При отсутствии адекватного лечения компартмент-синдром еще больше усиливает повреждение мышц и нервов. Именно поэтому в случае возникновения субфасциального отека следует незамедлительно провести фасциотомию, раскрыв все фасциальные футляры голени. Необходимо рассечь кожу и подлежащую фасцию на всем протяжении от коленного сустава до лодыжки. Фасциотомию следует выполнять сразу после эмболэктомии (в случае выраженной ишемии голени) либо отдельным этапом (в случае возникновения субфасциального отека в послеоперационном периоде). Переднюю фасциотомию выполняют из разреза, расположенного на два пальца латеральнее от края большеберцовой кости, что позволяет избежать повреждения малоберцового нерва. Заднюю фасциотомию выполняют по линии, расположенной на два пальца кзади от медиального мыщелка бедренной кости и идущей к точке, лежащей на два пальца кзади от медиальной лодыжки. Все это позволяет избежать повреждения большой подкожной вены. Затем раны можно укрыть расщепленными кожными лоскутами.
После операции по удалению тромба проводится антикоагулянтная терапия гепарином, а затем варфарином, позволяющая снизить риск повторной эмболии и особенно актуальная у пациентов с фибрилляцией предсердий. Что касается роли антикоагулянтной терапии у пациентов, не имеющих фибрилляции предсердий, то в руководствах этот вопрос освещен недостаточно. В любом случае, пациенту следует выполнить эхокардиографию и УЗИ аорты. При выявлении возможного источника эмболии может встать вопрос о необходимости пожизненного приема варфарина, но данное решение нужно принимать в индивидуальном порядке, учитывая возможный риск, сопутствующий варфаринизации, и состояние дистального сосудистого русла.
Общий прогноз после эмболэктомии
В общем, исход острой ишемии нижних конечностей за последние годы мало изменился. Обусловлено это тем, что наряду с совершенствованием методик эндоваскулярных и открытых реконструктивных вмешательств отмечается неуклонный рост числа пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов, а также — пациентов преклонного возраста. По данным популяционного исследования, проведенного в Швеции, в последние годы отмечен рост числа пациентов с острой ишемией нижних конечностей, не сопровождавшийся снижением частоты ампутаций или лучшей выживаемостью пациентов, хотя исходы лечения оказались лучше в университетских клиниках, чем в окружных больницах. По результатам недавнего проспективного анализа, проведенного обществом сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии, где изучались 539 случаев острой ишемии нижних конечностей у 474 пациентов, конечность удалось спасти в 70% случаев, а общая смертность составила 22% . Анализ данных Национального регистра госпитализированных больных (США) свидетельствует о том, что частота ампутаций у пациентов с острой ишемией нижних конечностей составляет 12,7%, а смертность — 9% . Более высокая смертность отмечена у пациентов с эмболиями, что обусловлено сопутствующей сердечной патологией.
Кроме того, у больных с тромбозами выше риск ампутации. Высокая смертность после эмболэктомии отмечена у пациентов:
- — c сердечной недостаточностью;
- — c сопутствующим поражением периферических артерий;
- — c небольшой длительностью симптомов ишемии;
- — нуждающихся в ампутации.
Риск ампутации оказывается выше у пациентов с длительной ишемией и симптомами сердечной недостаточности как в до-, так и в послеоперационном периоде. Часто острая ишемия нижних конечностей возникает у пациентов преклонного возраста на исходе жизни, т.е. проблемы с ногой служат предвестником окончания жизни пациента. Именно поэтому важно распознать такую группу пациентов и назначить им соответствующее паллиативное лечение, а не пытаться спасти конечность, прибегая к агрессивным методам и операциям по удалению тромбов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.