Обычно лечение варикоза требуется в связи с появлением неприятных болезненных ощущений или в связи с появлением осложнений.
Поэтому профилактически мероприятия предпринимаются, как правило, не для предотвращения появления заболевания, а собственно для лечения начальных форм заболевания с целью замедлить развитие болезни и предупредить появление осложнений.
Для этого прежде всего следует предложить больному, избегать стояния, физических напряжений и поднятия тяжестей, способствующих повышению венозного давления, затруднению оттока крови. В ряде случаев приходится ставить вопрос о более рациональном трудоустройстве (изменение условий труда, переход на другую работу и даже изменение профессий). Должно быть предпринято лечение сопутствующих болезней, сопровождающихся кашлем, запорами, а также заболеваний сердца, костей, суставов, нервов.
При появлении ощущения тяжести ног, отеков (в конце дня) целесообразно рекомендовать во время работы кратковременный отдых с поднятием ног на табурет или специальную скамеечку. Ножной конец кровати больного должен быть слегка приподнят, либо нужно помещать под ноги подушку, обеспечивающую возвышенное положение ног. Указанные профилактические мероприятия сочетают с ношением эластических бинтов, компрессионных чулок.
Лечение варикоза должно быть индивидуализировано зависимо от общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести поражения и осложнений, пола и возраста больного, профессии.
Все применяющиеся способы лечения варикоза можно разделить:
- консервативные, имеющие целью предотвратить дальнейшее развитие заболевания и появление осложнений;
- склерозирующие, рассчитанные на облитерацию пораженных вен введением в их просвет различных растворов;
- оперативные.
Консервативное лечение
Консервативное лечение варикоза наложением сдавливающих повязок применяется со времен Гиппократа. В настоящее время наряду с указанными выше профилактическими мерами для консервативного лечения применяют тугое бинтование голени эластическим бинтом или ношение хорошо подогнанных эластических чулок. Бинт или чулок накладывают в постели, перед вставанием. Бинт позволяет дозировать давление, в этом его преимущество перед чулком. Пользование чулками проще, удобнее, но их нельзя рекомендовать больным с обширными язвами или экземой.
Больного необходимо обучить технике бинтования, обратив его внимание на то, что начинать наложение бинта следует со стопы и, продвигая бинт кверху, растягивать его равномерно. При этом накладывать бинт нужно так, чтобы каждый последующий виток прикрывал половину предыдущего. На голени, вплоть до середины икроножных мышц, каждый тур бинта следует перегибать, как при наложении восходящей колосовидной повязки. Бинтование заканчивают на уровне подколенной ямки. При необходимости более значительного сдавления тканей (например, при отеке) поверх первого бинта можно наложить второй.
Ношение чулок или применение эластических бинтов улучшает отток крови из пораженной конечности, способствует уменьшению трофических расстройств, но не избавляет от заболевания. Некоторым больным при невозможности применения других способов лечения приходится носить эластические чулки или бинтовать ноги всю жизнь.
Консервативное лечение варикоза оправдано, когда есть противопоказания к другим способам, а также у стариков, у лиц, страдающих облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом, у беременных женщин, при подготовке к операции, в послеоперационном периоде.
Оперативное лечение варикоза
Оперативное лечение по сравнению со склерозирующим методом является более древним.
Применение оперативного метода лечения варикоза началось в I веке до нашей эры. Удаление участков варикозно расширенных вен производили Цельс (50 лет до нашей эры), Гален (130—200), Эгирета (607—090). Множественные чрескожные лигатуры впервые применил Гейстер (1683—1758), затем Шеде (1877), Кохер (1916); подкожные погружные лигатуры впервые применил Левис (Levis, 1827—1890).
Хирургические методы, применяющиеся сейчас, являются дальнейшим усовершенствованием старых способов. Их можно разделить на следующие группы:
Удаление большой, малой подкожных вен:
- путем иссечения их через длинные разрезы по ходу сосудов (Маделунг); через несколько мелких разрезов (Нарат);
- путем подкожного выдергивания этих вен из маленьких разрезов с помощью инструментов (зонд, проволока), вводимых в просвет вены, у места ее впадения и на голени (Бэбкок, Келлен) или специального инструмента (vein stripper) в виде кольца на длинном стрежне с ручкой, проводимого под кожей снаружи от стенок вены (Мэйо).
Наложение множественных лигатур по ходу варикозных вен и узлов с целью получения полной облитерации сосудов:
- чрескожные лигатуры (Шеде, Кохер, Топчибашев, Топровер);
- погружные, подкожные лигатуры (Левис, Клапп, Соколов, Булыгинский).
Операции, направленные на устранение недостаточности клапанов (у впадения сафены), обратного тока крови:
- перевязка и иссечение участка вены (Троянов, Тренделенбург, Дитерихс);
- создание анастомоза между v. femoralis и v. saphena magna, ниже места впадения последней (Дельбе);
- перемещение варикозной вены под фасцию, в толщу мышц;
- множественные спиральные и циркулярные разрезы на голени, бедре с пересечением и перевязкой венозных стволов (Риндфляйш; Шеде).
В настоящее время указанные выше способы лечения варикоза редко применяются хирургамив чистом виде. Чаще приходится комбинировать различные способы.
Оперативное лечение варикоза является методом выбора. Оно показано при выраженном первичном варикозе. Появление трофических расстройств и осложнений в течении основного заболевания (кровотечение, язва, рецидивирующий тромбофлебит, дерматиты) заставляет ускорить решение вопроса об операции, если нет противопоказаний.
Из многочисленных способов оперативного лечения наиболее радикальным является иссечение подкожных вен с пересечением всех ветвей, впадающих в верх v. saphena magna, с иссечением варикозных вен голени, бедре и наложением чрескожных лигатур на расширенные вены стопы.
Сначала разрезом ниже и параллельно пупартовой связке обнажают большую подкожную вену, перевязывают и пересекают все впадающие в нее ветви, саму вену перевязывают и рассекают вблизи впадения в бедренную вену. Этот этап операции, собственно, представляет собой операцию Троянова—Тренделенбурга, однако одну ее не производят, поскольку при этом наблюдается от 40 до 72% рецидивов.
Иссечение вен по Маделунгу теперь почти всеми оставлено, так как эта операция приводит к образованию обширных, грубых рубцов и дает большой процент рецидивов (35—40). Вместо непрерывного, длинного разреза иссечение вены на всем ее протяжении может быть произведено из нескольких коротких (операция Нарата) длиной 8—10 см, соединяемых друг с другом подкожным тоннелем.
Для хирургического удаления большой подкожной вены пользуются методом Бэбкока. Для этого в дистальный отдел пересеченной вены хирург вводит зонд Бэбкока или зонд Труссо, Майерса, Шейниса. Через разрез кожи над нижним концом зонда обнажают вену, ее пересекают, выводят зонд в рану. Утолщенную верхнюю часть зонда, подтягивают к вене, после чего тотчас под оливой на вену туго накладывают шелковую лигатуру. Потягиванием за нижний конец инструмента удается удалить всю вену. По ходу удаленной вены укладывают ватно-марлевый валик и, кроме того, на конечность накладывают давящую повязку.
Сильно извитые вены, которые не удаляются по Бэбкоку, целесообразно иссекать через короткие небольшие разрезы, которые тотчас зашивают. Вены на тыле стопы, которые, как известно, имеют прямые анастомозы с глубокими венами, целесообразно лигировать наложением чрескожных лигатур. Оставшиеся незамеченными мелкие варикозные узлы в послеоперационном периоде подлежат лечению склерозирующим методом.
После операции по лечению варикоза ноге придают слегка возвышенное положение. Со 2-го дня накладывают эластический бинт на голень, разрешают ходить по паре минут несколько раз. Швы с кожи снимают на 8 — 12-й день. Эластический бинт надо носить после операции 4—6 недель.
Наложение множественных (до 100—150) чрескожных или погружных лигатур по Шеде или Левис — Соколову в сочетании с пересечением вены сафены у места ее впадения также дает в 80— 90% хорошие результаты. Отрицательной стороной такого метода лечения варикоза является возможность захватывания в лигатуру подкожных нервов, что сопровождается неприятными болевыми ощущениями. Иногда наблюдаются краснота, болезненность и припухлость над погруженной под кожу лигатурой; в этих случаях приходится через небольшие разрезы удалять лигатуры.
Все другие операции для лечения варикоза имеют лишь исторический интерес, а операция Риндфляйша вообще приводит к инвалидности.
Оперативное лечение варикоза, по сводным данным, приводит к несколько большей летальности (0,4—0,9—1,1%) по сравнению со склерозирующим методом (0,03%).