Вопросы выбора оптимальной тактики лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей остаются предметом жарких дискуссий. Это вполне объяснимо, учитывая колоссальную вариабельность сочетания различных факторов, способных влиять на выбор рационального решения.
В частности, весьма интересные данные были получены в Шотландии и Северной Англии в процессе подготовки консенсуса, посвященного вопросам выбора методов лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Основной вопрос, предлагавшийся для обсуждения, сформулирован следующим образом: «Шунтирование или ангиопластика при тяжелой ишемии». Проведен опрос 68 экспертов, среди которых 37 — сосудистые хирурги, 31 — ангиорентгенологи. Обсуждению подлежали гипотетические клинические сценарии (ситуации), имеющие отношение к хирургическим вмешательствам ниже паховой (пупартовой) связки. При этом заведомо оговаривался ряд ограничений: проходимость проксимальных сегментов артериального русла и глубокой артерии удовлетворительная; во всех случаях необходимость хирургического лечения подтверждена и не вызывает сомнения, а возможности проведения консервативной терапии не просматриваются. Экспертам предстояло высказать мнение о целесообразности проведения эндоваскулярного вмешательства или открытой реваскуляризации. Вполне прогнозируемым было значительное число разночтений в ответах экспертов, причем существенные различия мнений отмечены не только между двумя группами специалистов, но и внутри каждой из групп. Суммарно число разночтений в ответах отмечено в 83% случаев среди хирургов и в 65% — среди рентгенологов. Вместе с тем приведенные данные показали колоссальную вариабельность возможных сочетаний морфофункциональных и клинических проявлений тяжелой ишемии конечности, что, по мнению авторов, и послужило основой столь значительных разночтений в ответах врачей обеих специальностей. В частности, несмотря на то, что рассмотрению подлежал лишь относительно узкий аспект проблемы — поражение артерий ниже паховой связки при условии ряда заведомо введенных ограничений, инициаторы консенсуса смогли представить для анализа 596 (!) различных гипотетических сценариев.
Расхождения в выводах экспертных суждений представителей разных медицинских специальностей, непосредственно участвующих в проведении открытых вмешательств и (или) эндоваскулярных процедур, относительно выбора методов лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей существуют и в настоящее время. Вместе с тем профессиональным сообществом, и в первую очередь участниками первого и второго пересмотров Трансатлантического консенсуса, предприняты немалые усилия для достижения согласия, в том числе и в отношении алгоритмов определения показаний к выбору метода реваскуляризации.
Классификация облитерирующего атеросклероза
Еще в первом издании Трансатлантического соглашения представлена классификация поражения артерий при ишемии конечности, которая была подтверждена и конкретизирована во втором пересмотре этого документа — TASCII. Суть ее состоит в следующем. Все виды окклюзирующе-стенозирующих поражений артерий (раздельно — аорто-подвздошного сегмента и артерий инфраингвинальных сегментов) классифицированы на четыре подгруппы (типы поражений).
К поражениям типа A относятся те, в отношении которых рекомендовано эндоваскулярное лечение. Это, в частности, унилатеральные или билатеральные короткие (до 3 см) единичные стенозы общей, наружной подвздошных артерий; единичные окклюзии (до 10 см) поверхностной бедренной артерии.
Тип В и тип С поражения — стенозы и окклюзии артерий, при которых могут быть выполнены как открытые, так и эндоваскулярные вмешательства, но применение эндоваскулярных технологий является более преимущественным при типе В, а открытых операций — при типе С.
Поражения типа D включают те виды и сочетания локализаций окклюзий и стенозов артерий, при которых рекомендовано проведение открытой артериальной реконструкции, например окклюзия инфраренального отдела аорты или хронические тотальные окклюзии подколенной артерии.
Вместе с тем в последние годы появляется все больше работ, свидетельствующих, что реальная клиническая практика нередко выходит за рамки этой классификации.
В частности, все больше сообщений о применении эндоваскулярных вмешательств при поражениях типов С и D, причем не только инфра-ингвинальных артерий, но и при поражении аорты и подвздошных артерий. Однако отношение к этому неоднозначное. Вместе с тем, высказывается мнение, что результаты инфраингвинальных реконструкций после неудачного или неэффективного эндоваскулярного вмешательства хуже, чем результаты первично выполненных открытых операций.
По-прежнему подтверждается зависимость эффективности тех или иных методов реваскуляризации от тяжести ишемии конечности. В отношении применения эндоваскулярных методов при субкомпенсированных стадиях артериальной недостаточности высказываются достаточно позитивные впечатления. Ангиопластика со стентированием является эффективным и безопасным методом лечения перемежающейся хромоты. При критической ишемии, напротив, результаты открытых операций лучше, чем эндоваскулярных процедур. Однако в данном случае результаты разных методов реваскуляризации, возможно, связаны не столько с тяжестью клинических проявлений ишемии, сколько с локализацией поражения артериального русла, поскольку изолированные ограниченные поражения артерий конечности, как правило, не влекут за собой крайне тяжелых клинических последствий, а критическая ишемия конечности чаще всего является следствием многоэтажного, распространенного поражения артерий, в том числе дистальных сегментов.
В подтверждение этому R. Lo, проведя анализ эффективности инфраингвинальной чрескожной транслюминальной ангиопластики (как со стентированием, так и без), показал, что основная часть неудовлетворительных результатов вмешательства связана с его применением при поражении D; исходя из этого авторы заключили, что эндоваскулярные вмешательства при критической ишемии могут успешно применяться при поражениях артерий типов А, В, С, а при поражении типа D необходимо рекомендовать шунтирующую операцию.
Поражение дистальных (берцового, стопного) сегментов артериального русла является фактором риска, негативно влияющим на результаты инфраингвинальных реваскуляризаций. Для шунтирующих операций этот постулат хорошо известен, в отношении эндоваскулярных вмешательств закономерность также подтверждена. Поэтому продолжается поиск решений этой проблемы. Одним из перспективных направлений является концепция прямой реваскуяризации с учетом ангиосом. Прямое восстановление кровотока питающей артерии путем ангиопластики дает более хорошие результаты в отношении параметров выживаемости без ампутации, однако отчетливо этот эффект проявлялся только у пациентов с диабетом с инфицированными трофическими ранами. В отношении эффективности шунтирующих операций какой-либо существенной зависимости результатов от «ангиосомного фактора» не выявлено. Вместе с тем для спасения конечности все чаще предлагается применять дистальное и ультрадистальное шунтирование.
Полагают, что именно более широкое применение берцовых реконструкций позволяет снизить частоту больших ампутаций.
В целом, результаты инфраингвинальных эндоваскулярных вмешательств и артериальных реконструкций при критической ишемии вполне сопоставимы. Складывается впечатление лишь о более стойком долгосрочном эффекте открытых операций при лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. В первой половине 2010 г. вышли в свет данные BASIL, основанные на сравнительных рандомизированных исследованиях результатов инфраингвинальных эндоваскулярных вмешательств и шунтирующих операций.
Исследование лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей
Проведен анализ лечения 452 больных с критической ишемией. В 224 случаях в качестве первичной реваскуляризации выполнено эндоваскулярное вмешательство, в 228 — шунтирующая операция. У 20% больных в группе эндоваскулярных процедур и у 46% в группе открытых операций вмешательство предполагало изолированную или сочетанную (многоэтажную) реваскуляризацию берцового сегмента. Сроки наблюдения больных варьировали от 3 до 7,7 года; в течение этого периода умерло 56% больных, и лишь 38% продолжали жить без ампутации. Показатели дожития без ампутации в период до 2 лет были одинаковыми в обеих группах, в более отдаленном периоде несколько лучше были результаты открытых операций. В группе больных с эндоваскулярными вмешательствами существенно выше, чем у пациентов с открытыми операциями, была частота повторных реваскуляризаций. Основная рекомендация авторов этого исследования: если период прогнозируемой продолжительности жизни пациентов с поражением инфраингвинальных артерий менее 2 лет, то целесообразно проведение эндоваскулярного вмешательства, если более 2 лет — открытой артериальной реконструкции. В ходе исследования получены и другие важные данные. Вновь подтверждено преимущество аутовены перед синтетическим протезом; показано также, что результаты шунтирующих операций после неудачных эндоваскулярных вмешательств уступают результатам первично выполненных артериальных реконструкций. Показано, что для стандартизации описания ангиографических находок метод Bollinger имеет преимущества перед классификацией TASCII, поскольку позволяет дать более адекватную характеристику поражения берцовых артерий. Обоснована модель прогнозирования дожития, необходимая для принятия решений при обосновании тактики лечения и выбора метода реваскуляризации, информативность которой была подтверждена позднее в финском исследовании. Приведены сведения о стоимости лечения, а также показателях качества жизни пациентов зависимо от вида первично выполненной реваскуляризации.
Таким образом, эндоваскулярные методы уверенно заняли лидирующие позиции в лечении перемежающейся хромоты и все более активно применяются при критической ишемии. Однако до сих пор нет убедительных данных об их преимуществах (кроме самого факта малоинвазивности вмешательства) в сравнении с традиционными артериальными реконструкциями.
Высокая эффективность традиционных артериальных реконструкций при стенозах и окклюзиях инфраренального отдела аорты и (или) подвздошных артерий не вызывает сомнений. Вместе с тем малоинвазивный характер эндоваскулярных вмешательств вполне наглядно демонстрирует их очевидные преимущества. Совокупность результатов обследования, отражающих тяжесть сопутствующей патологии, имеет ключевое значение и наряду с данными о локализации поражения артерий позволяет принять взвешенное и обоснованное решение относительно выбора метода реваскуляризации в конкретном случае лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Результаты реваскуляризации инфраингвинальных, и особенно реконструкций дистальных сегментов артериального русла, менее впечатляющие. Поэтому активно продолжается поиск альтернативных методов лечения тяжелой артериальной недостаточности, обусловленной поражением дистальных отделов.
Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей
Отношение к консервативной терапии как самостоятельному виду лечения еще более неоднозначно. Как отметили Ван Ридт Дортланд и Экельбоум, высказывается немало сомнений по поводу целесообразности проведения медикаментозной терапии при перемежающейся хромоте, суть которых сконцентрирована в известной фразе Hously о том, что все лечение компенсированных форм ишемии конечности сводится к пяти простым словам «прекрати курить и больше ходи». Однако существует и абсолютно противоположная точка зрения о нецелесообразности хирургического лечения при транзиторной ишемии конечности. При критической ишемии эффективность консервативного лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей относительно невелика, однако она по-прежнему применяется достаточно широко. Во многих случаях проведение хирургического вмешательства не представляется возможным ввиду высокого риска для жизни пациента или является заведомо бесперспективным.