медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Критическая ишемия

критическая ишемияКритическая ишемия конечности (КИК) стала существенной проблемой в Западных странах. Там современные методы терапии позволяют сохранить конечность многим пациентам, но реваскуляризация технически сложна, требует много времени и средств.

Критическая ишемия нижних конечностей – частое состояние, обусловленное облитерирующим атеросклерозом артерий. По мере старения населения распространённость этой патологии возрастает. В каждом случае необходима тщательная оценка факторов риска сосудистой патологии.

Аудиторский комитет Общества сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии рекомендует привлекать для лечения пациентов с критической ишемией специалистов в области сосудистой хирургии. Все клиники, хирурги и рентгенологи должны проводить тщательный анализ результатов своей деятельности. Результаты испытания BASIL могут оказать огромное влияние на лечение этих пациентов в будущем.

В настоящее время мало специальной информации по частоте КИК. Основываясь на данных национального исследования, распространённость в Великобритании составляет около 20000 случаев в год, а частота – 40 случаев на 100000 населения/год. В будущем, по мере старения населения, количество больных будет только возрастать. Все это приведёт к увеличению нагрузки на систему здравоохранения, особенно по мере повышения доступности терапевтических стратегий.

Лечение критической ишемии конечности

Лечение должно включать вторичную профилактику осложнений со стороны сосудов сердца и головного мозга. Оптимальная медикаментозная терапия должна состоять из коррекции факторов риска, включая отказ от курения и контроль гиперлипидемии, артериального давления, диабета и гипергомоцистеинемии. Антитромбоцитарная терапия и статины имеют доказанное положительное действие при вторичной профилактике и играют важную роль у пациентов с ОЗПА.

Большинству пациентов с критической ишемией может быть выполнена реваскуляризация, преимущественно за счёт эндоваскулярных процедур. Согласно опубликованным данным, результаты лечения хороши в специализированных центрах, но вмешательства характеризуются высокой технической сложностью и требуют мобилизации значительных ресурсов клиники критической ишемии. Однако у пациентов с КИК прогноз неблагоприятный, поскольку 25% из них погибают в течение 1 года и 50% – в течение 5 лет, в первую очередь, по причине патологии сосудов сердца или головного мозга. Во многих исследованиях показано, что сопутствующие сахарный диабет и почечная недостаточность ухудшают исходы в терминах сохранения конечности и смертности Таким образом, лечение КИК требует достижения относительно краткосрочных задач, особенно у пациентов с сопутствующей патологией. Существуют доказательства, что с повышением частоты реконструктивных операций на сосудах частота первичных ампутаций снижается . В национальном исследовании, проведённом Обществом сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии показано, что 70% пациентов с КИК выполняется реваскуляризация с 75% шансом на сохранение конечности . Хирурги с небольшим опытом лечения пациентов этой группы чаще выполняют первичную ампутацию, чем хирурги, проводящие более 30 реконструктивных операций на сосудах ниже паховой связки в год.

Экономика, экономическая эффективность и качество жизни

Критическая ишемия служит причиной огромных социальных и финансовых затрат. В обзоре статистических показателей установлено, что в Великобритании ежегодные затраты на лечение этой патологии составляли 200 млн фунтов стерлингов (30% – на хирургические вмешательства и 26% – на ампутации) . С ростом распространённости заболевания и расширением перечня терапевтических стратегий этот показатель может только увеличиваться, создавая всё большую финансовую нагрузку на здравоохранение. По мере роста потребности в ресурсах всё важнее отбирать тех пациентов, которые получат максимальный эффект от вмешательства и избегать проведения неоправданных процедур. Таким образом, необходима тщательная оценка экономической эффективности каждого вмешательства. Ретроспективный анализ КИК у пожилых пациентов, проведённый Хэмфри (Humphreys) и соавт. показал, что стоимость реконструктивной операции составила 10 222, а ампутации – 6475 фунтов стерлингов. Однако если прибавить расходы общества, то суммарная стоимость возрастала до 13 546 и 33 095 фунтов стерлингов соответственно, частично из-за того, что домой могли вернуться 66% пациентов после реконструкции и лишь 33% пациентов после ампутации. В более позднем проспективном исследовании было обнаружено, что через год стоимость ампутации превышала таковую для процедур по реваскуляризации. Однако между стоимостью успешного эндоваскулярного вмешательства и хирургической реконструкцией разница была незначительной, поскольку длительность пребывания в стационаре, в первую очередь, зависела от состояния стопы, а не характера лечения.

В проспективном исследовании 55 пациентов с КИК показано, что успешная реконструктивная операция улучшает общее качество жизни. В другом проспективном исследовании 150 пациентов с КИК, проведённом в Шеффилде, обнаружено, что повседневная активность и оценка по шкале боли существенно улучшались, как после успешной реконструкции, так и после ампутации . Между тем способность к передвижению увеличивалась только после успешной реконструкции. Таким образом, общее качество жизни после успешной реконструкции улучшилось сильнее, преимущественно за счёт большей подвижности. Напротив после неудавшейся реконструкции с последующей вторичной ампутацией качество жизни было значительно хуже, а стоимость лечения выше. Эти данные подчёркивают необходимость достижения высокой частоты успешных реконструктивных операций Вышесказанное, в первую очередь, справедливо для операций на сосудах ниже паховой связки. В проспективном исследовании, проведённом Панайотопулосом (Panayiotopoulos) и соавт., показано, что средняя стоимость пребывания в стационаре при критической ишемии и реабилитации при успешном дистальном шунтировании составляла 4320 фунтов стерлингов, неудавшегося шунтирования, приведшего к ампутации – 17 066 фунтов стерлингов, а первичной ампутации у пациентов с неподдающимся реконструкции атеросклерозом дистальных артерий – 12 730 фунтов стерлингов. В недавнем ретроспективном исследовании идеальное неосложнённое шунтирование с быстрым устранением боли, заживлением раны и возвращением к обычной жизни, без дополнительных вмешательств было достигнуто только у 16 из 112 пациентов. Следует отметить, что неудавшаяся реконструктивная операция в случае инфекции шунта, требующего его удаления, может привести к ампутации на более высоком уровне.

Выбор пациентов

Большинство пациентов с КИК нуждаются в проведении того или иного вмешательства. Существует немного ситуаций, когда вмешательство невозможно. В этом случае не следует подвергать пациента бессмысленным обследованиям. При тяжёлом общем состоянии и низких шансах на выживание, вследствие сопутствующей патологии, разумно просто обезболить пациента. Однако если пациент имеет шанс на улучшение качества жизни и вероятность прожить, по крайней мере, несколько месяцев, то необходимо предпринять попытку реваскуляризации. Никто не хочет наблюдать пациента, проводящего последние месяцы жизни в страданиях с ампутированной конечностью.

Некоторые пациенты поступают с критической ишемией конечности, при которой на опорной зоне стопы остаётся очень мало жизнеспособных тканей. Иногда при помощи реваскуляризации и атипичной ампутации дистального отдела стопы можно добиться удовлетворительного функционального результата. Однако если такое вмешательство невозможно, то лучше выполнить радикальную ампутацию. У некоторых пациентов стопу можно сохранить при помощи реваскуляризации и пластики свободным лоскутом. Технически это сложная операция, требующая совместной работы сосудистого и пластического хирурга. Очень тяжело решиться на проведение вмешательства у пациентов, прикованных к постели. В этом случае контрактуры и некроз большого объёма тканей делают ампутацию методом выбора. Для принятии подобного решения необходимо проконсультироваться с реабилитологами, поскольку способность такого пациента перемещаться с инвалидного кресла в постель или туалет может зависеть от поражённой конечности. В таком случае нужно постараться её сохранить. Однако шанс на долгосрочный успех невелик, поскольку проходимость сосуда после вмешательства зависит от кровотока в нём, который определяется физической нагрузкой. Показано, что лучшим прогностическим фактором послеоперационной независимости и способности к передвижению после шунтирования ниже паховой связки при КИК служит способность самостоятельно передвигаться до оперативного вмешательств . Лишь одному пациенту из 25 зависимых от посторонней помощи до хирургического лечения удаётся перейти к независимой жизни в течение 6 мес после операции. Таким образом, нет смысла предпринимать обширную реваскуляризацию в надежде подарить независимую жизнь пациенту, который уже нуждается в посторонней помощи в доме инвалидов.

Консервативная терапия критической ишемии

У пациентов с атеросклеротическим поражением артерий, не поддающимся реконструкции, в качестве альтернативы ампутации применяют ряд консервативных подходов. Особое внимание следует уделить коррекции факторов риска и лечению сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца. Из фармакологических средств наиболее многообещающими служат простаноиды при критической ишемии. Простациклин (PgI2) обладает антитромбоцитарным, вазодилатирующим и цитопротекторным действием, но отличается очень коротким периодом полувыведения. Илопрост (компания «Шеринг») представляет собой стабильный аналог простациклина, назначаемый в виде внутривенной инфузии. Его период полувыведения составляет 30 мин.

Результаты анализа 6 рандомизированных исследований илопроста, включающего более 700 пациентов с КИК, свидетельствуют о значительном снижении смертности и ампутации через 6 мес (35% против 55%) у пациентов, получавших препарат . Однако долгосрочные эффекты этого дорогостоящего препарата неизвестны. Несмотря на эти впечатляющие результаты, в соответствии с клиническими рекомендациям Трансатлантического межобщественного соглашения, простаноиды следует применять при КИК только в том случае, если реваскуляризация невозможна и единственной альтернативой служит ампутация. Илопрост важен в лечении пациентов с трофическими язвами, обусловленными вазоспастическими заболеваниями, включая склеродермию и болезнь Бюргера.

В основе генной терапии лежит применение факторов роста сосудов, направленное на стимуляцию ангиогенеза и ускорение образования коллатералей. На ограниченном числе пациентов получены многообещающие результаты переноса гена эндотелиального фактора роста сосудов при помощи плазмидной ДНК через артериальный кровоток . Несколько позднее было представлено сообщение о том, что внутримышечный перенос гена способен резко повысить образование коллатералей у пациентов с КИК . Несмотря на многообещающие результаты научных исследований, основную проблему безопасности представляет риск развития злокачественных клеток.

В Европе с 1960-х гг. у некоторых пациентов с КИК и некупируемой болью при критической ишемии применяют стимуляцию спинного мозга в качестве альтернативы ампутации. Метод заключается в низковольтной стимуляции через электроды, установленные в эпидуральном пространстве на уровне LIII-LIV, при этом сам стимулятор фиксируют под кожей. Стимуляция вызывает парестезию и чувство тепла.

В настоящее время опубликовано 2 контролируемых исследования стимуляции спинного мозга. Наряду с некоторым положительным эффектом в виде длительного обезболивания, частота заживления трофических язв, сохранения конечности и смертности оставалась прежней. Кроме того, стоимость стимуляции спинного мозга была на 26% выше, чем лучшей медикаментозной терапии.

Симпатическая денервация также оказывает обезболивающее действие путём прерывания кожной болевой чувствительности, что служит основанием для применения этого метода при КИК. Поясничная симпатэктомия – вполне разумный вариант терапии у пациентов с неподдающейся реконструкции окклюзией сосудов нижних конечностей и болью в покое или минимальным некрозом тканей, поскольку достижение обезболивания у них более вероятно, чем заживление тканей. Опубликованные результаты существенно варьируют. Некоторые сообщают о долгосрочном обезболивании в 78% случаев, с необходимостью ампутации в 11% . Другие говорят об обезболивании только у 6% при необходимости в ранней ампутации в 70% случаев. Этот метод не стоит применять у пациентов с сахарным диабетом и критической ишемией, поскольку периферическая нейропатия неизменно сопровождается вегетативной денервацией. В контролируемых испытаниях однозначно показано, что симпатэктомия не даёт никаких преимуществ в качестве дополнения к реваскуляризации.

Химическая симпатэктомия даёт такие же результаты, как и хирургическая поясничная симпатэктомия, которая сопряжена с высокой смертностью.

Физические упражнения и периодическая компрессия стоп и/или голеней также улучшают кровоток в конечностях у пациентов с ОЗПА. В итоговом документе второй Европейской согласительной конференции по КИК рекомендуется дозированная ходьба . Получены доказательства в пользу повышения кровотока у пациентов с ОЗПА при создании наружного отрицательного давления над конечностью . Однако эти методы терапии не оценивались в клинических испытаниях КИК.

Сообщается о впечатляющих результатах применения гипербарической оксигенации при критической ишемии для лечения ранней гангрены и местных гипербарических кислородных ванн при проблемах с заживлением культей. Однако контролируемые испытания, поддерживающие применение этих методов, отсутствуют. Возможно, что основную роль в улучшении состояния в данной ситуации играют другие терапевтические подходы. Все эти методы требуют применения громоздкого, дорогостоящего оборудования, поэтому не могут быть рекомендованы к рутинному применению.

Ампутация при критической ишемии

Необходимость в ампутации может возникнуть, несмотря на самые активные попытки реваскуляризации или в качестве первичного вмешательства. Между тем первичную ампутацию следует применять лишь в отдельных случаях. Современные визуализирующие методы, такие как МРТ и высококачественная цифровая субстракционная ангиография при критической ишемии, позволяют выявить проходимые дистальные сосуды и попытаться выполнить реваскуляризацию при критической ишемии. Отсутствие проходимых дистальных сосудов, особенно на фоне низкого ЛПИ при критической ишемии (менее 0,3) указывает на невозможность проведения реконструкции. В этом случае ампутация неизбежна. К другим показаниям к ампутации относятся: некроз большого массива тканей или опорных зон стопы, а также выраженная сгибательная контрактура. Цель ампутации заключается в устранении ишемической боли, полном удалении поражённых, инфицированных и некротизированных тканей, заживлении и создании культи, пригодной для протезирования. Часто ампутацию выполняют после предпринятых ранее попыток реваскуляризации, а поскольку эти попытки не предрасполагают к более высокому уровню ампутации, то в целом, подход вполне разумен. Если ампутация при критической ишемии необходима (первичная или нет), важно определить её соответствующий уровень, чтобы избежать последующей ревизии или реампутации при критической ишемии. Следует выбирать самый низкий уровень, при котором будет достигнуто полное заживление. В этом помогает измерение артериального давления при помощи доплеровского исследования, чрескожное измерение напряжения кислорода и перфузионного давления кожи. Однако доказательств в пользу того, что эти методы превосходят клиническую оценку, немного.

Для большинства пациентов с КИК существуют альтернативные ампутации методы лечения.

Более сложные и распространённые варианты патологии (тип C и D по Трансатлантическому межобщественному соглашению) лучше поддаются хирургическому лечению. Однако если риски слишком высоки, то превосходные результаты даёт ангиопластика, особенно в аорто-подвздошном сегменте.

Оптимальная терапия критической ишемии часто требует комбинации открытых хирургических и эндоваскулярных вмешательств. Ангиопластика при критической ишемии (в том числе субинтимная) остаётся основой эндоваскулярных методов лечения ОЗПА. Между тем определённую роль играет стентирование при критической ишемии, особенно при неоптимальных результатах ангиопластики подвздошных артерий. Успех хирургического шунтирования зависит, в основном, от качества вены и кровотока. Аутовенозные трансплантаты – материал выбора для шунтирования сосудов ниже паховой связки.

Исходы критической ишемии

Результаты лекарственной терапии, а также других методов лечения критической ишемии – симпатэктомии и генной терапии хронической ишемии конечности неутешительны либо их роль далеко не определена. Все случаи хронической ишемии конечностей должны оцениваться опытной командой в составе хирургов и рентгенологов. Такой подход позволяет подобрать лучший вариант лечения для каждого пациента, а также даёт возможность контролировать его результаты.

Критическая ишемия сопровождается очень высокой смертностью – 50% пациентов умирают в течение 5 лет.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"