медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Эндартерэктомия

Эндартерэктомия является одним из наиболее старых способов реконструкции артерий. Отношение к ней в разные периоды истории ангиохирургии было неоднозначным.

По мере широкого внедрения в хирургическую практику шунтирующих операций с использованием синтетических протезов интерес хирургов к эндартерэктомии постепенно ослабевал, и в определенный период, казалось, возникло почти полное неприятие этого метода, по крайней мере, в хирургии артерий. Однако в последние годы появилось немало работ, посвященных различным аспектам применения эндартерэктомии в лечении хронической ишемии конечностей, в том числе и полузакрытых способов, служивших в предшествующие годы объектом наиболее острой критики. В современных условиях, когда существует обширный арсенал хирургических методов реваскуляризации конечности, отношение хирургов к вопросу о применении эндартерэктомии стало более взвешенным и рациональным. Вполне можно согласиться с мнением, что сегодня это «разумный возврат к прошлому».

Принципы эндартерэктомии заключаются в дезоблитерации артерии и восстановлении ее проходимости. Существуют различные методы достижения этой цели. Удаление атерогенных масс из просвета артерии может быть осуществлено открытым способом, путем выворачивания стенки артерии и, таким образом, ее отделения от атеросклеротической бляшки, полузакрытым способом, с помощью специальных инструментов, например, сосудистых петель или колец. Известны и другие способы эндартерэктомии.

Выбор метода эндартерэктомии зависит от многого – анатомического сегмента артериального русла предполагаемой дезоблитерации, диаметра артерии, консистенции атеросклеротической бляшки (эластичная, «жесткая», наличие или отсутствие кальциноза), распространенности облитерирующего поражения. Однако не меньшее значение имеет «человеческий фактор» – привычки хирурга, его личный опыт проведения эндартерэктомии. В частности, мы широко применяем полузакрытую эндартерэктомию, как и многие другие отечественные и зарубежные хирурги. Другие, напротив, предпочитают проведение эверсионной эндартерэктомии.

Показания и противопоказания к эндартерэктомии

Вряд ли можно говорить об абсолютных показаниях к применению эндартерэктомии. В определенной мере ее следует рассматривать как альтернативу шунтирующим операциям в том смысле, что нередко в одной и той же ситуации вполне может быть применен как тот, так и другой метод артериальной реконструкции. Право выбора способа реваскуляризации конечности остается за оперирующим хирургом. Поэтому целесообразно осветить не показания к операции, а те положительные и отрицательные стороны эндартерэктомии, которые, впрочем, существуют у любого хирургического вмешательства.

Несомненным достоинством эндартерэктомии является восстановление проходимости собственной артерии и, соответственно, отсутствие необходимости применения синтетического протеза. Последнее особенно важно, если имеется заведомо повышенный риск инфицирования. Немаловажен и экономический аспект. Финансовые расходы на проведение операции существенно снижаются, если в структуру затрат не внесена стоимость сосудистого протеза, причем это относится не только к материалам импортного, но и отечественного производства; с точки зрения финансовых затрат эндартерэктомия имеет преимущества и перед эндоваскулярными вмешательствами.

Отрицательным свойством любой эндартерэктомии служит неизбежное повреждение внутреннего слоя стенки артерии в процессе отслоения атеросклеротической бляшки.

Положительные и отрицательные стороны конкретного способа эндартерэктомии, а также их технические особенности требуют отдельного рассмотрения.

Открытая эндартерэктомия позволяет восстановить проходимость не только подвздошно-бедренного сегмента, но и внутренней подвздошной артерии, по крайней мере, в случае окклюзии или стеноза ее устья или начальных отделов. При односторонних постампутационных дефектах нижних конечностей последнее имеет особое значение, поскольку, возможно, будет способствовать, за счет активизации коллатерального кровотока, улучшению кровоснабжения культи с контралатеральной стороны. Кроме того, учитывая высокий риск ампутации второй конечности у данного контингента, восстановление проходимости внутренней подвздошной артерии позволит, как минимум, препятствовать развитию ишемии культи бедра в случае высокого усечения конечности.

Техника выполнения операции подробно описана академиком А. В. Покровским в работе, посвященной «классической» каротидной эндартерэктомии под рубрикой «Как это делать». Не рассматривая специфические моменты, характерные для операции на сонных артериях, сама методика открытой эндартерэктомии полностью соответствует таковой при вмешательстве на подвздошных артериях.

Техника эндартерэктомии

Применяется забрюшинный доступ. Выделение артерий должно быть достаточным для того, чтобы пальпаторно определить начало и конец бляшки. Если бляшка проксимально распространяется к области бифуркации аорты, достаточно определить тот участок общей подвздошной артерии, где ее стеноз уже незначителен. В этой области, не менее чем на 1 см дистальнее устья общей подвздошной артерии, перекрывается кровоток. Если локализация бляшки, существенно стенозирующей просвет артерии, не позволяет, таким образом, наложить зажим для перекрытия центрального кровотока или, тем более если она распространяется на область бифуркации аорты, от проведения открытой эндартерэктомии у больных, имеющих культю бедра с контралатеральной стороны, целесообразно отказаться и выполнить линейное (одностороннее) аорто-бедренное шунтирование. Внутренняя подвздошная артерия пережимается дистальнее определяемого пальпаторно конца бляшки. Наружная подвздошная артерия выделяется и пережимается, насколько это возможно, дистально. Производится продольная артериотомия общей с переходом на наружную подвздошную артерию. Лопаточкой-шпателем отслаивается атеросклеротическая бляшка по ходу кровотока в дистальном направлении. Для упрощения этой процедуры бляшку можно пересечь непосредственно выше и ниже устья внутренней подвздошной артерии. Если бляшка, существенно не стенозирующая просвет артерии, распространяется проксимально, ее можно поперечно пересечь в области проксимального угла раны артерии. Образовавшаяся при этом «ступенька вниз» по ходу кровотока не будет существенно сказываться на ламинарности потока крови. Такое решение нам кажется более рациональным, чем расширение объема операции. Эндартерэктомию из внутренней подвздошной артерии необходимо производить так же, как показано в работе А. В. Покровского в отношении внутренней сонной артерии. Очень важно убедиться, что бляшка удалена полностью, а интима в дистальном отделе артерии прочно фиксирована. Если ее конец, оставшийся после отслоения бляшки, флотирует, его необходимо аккуратно обрезать поперечно микрохирургическими ножницами. Из наружной подвздошной артерии бляшка удаляется, продвигаясь по ходу кровотока. Нередко сплошные или четкообразные бляшки распространяются дальше в направлении бедренных артерий. Если они не вызывают существенного стеноза, здесь нельзя ограничиться их пересечением; образовавшаяся при этом «ступенька вверх» будет препятствовать потоку и способствовать повышению турбулентности кровотока. Необходимо продолжить выделение бляшки циркулярными (или по полуокружности) движениями лопаточки, проходя в просвет артерии. Затем встречно, со стороны общей бедренной артерии (после ее выделения и артериотомии) также отслаивается бляшка. Если ее все же не удается полностью выделить из участка артерии, расположенного непосредственно позади паховой связки, эндартерэктомия производится полузакрытым способом. Обычно это не представляет трудностей, учитывая незначительную протяженность этого участка артерии и хорошие возможности визуального и пальпаторного контроля продвижения кольца. После полного удаления атерогенных масс рана артерии ушивается непрерывным обвивным швом. Учитывая диаметр подвздошных артерий, обычно это удается сделать с помощью линейного пристеночного шва. Если существует опасность значительного сужения просвета артерий, рана закрывается с помощью синтетической заплаты. Но в этом случае теряется такое важное преимущество эндартерэктомии, как отсутствие в зоне операции синтетической ткани.

Эверсионная эндартерэктомия

Эверсионная эндартерэктомия представляет собой способ дезоблитерации артерии путем ее «выворачивания». Достоинством данного метода эндартерэктомии является надежный визуальный контроль процесса дезоблитерации; однако метод достаточно трудоемкий, требует выделения всего участка артерии для предполагаемой эндартерэктомии, выполняемой из забрюшинного доступа.

Мы не располагаем собственным опытом проведения эверсионной эндартерэктомии из подвздошных артерий. Приведем лишь краткое описание основных этапов операции.

После обнажения бедренных артерий из забрюшинного доступа выделяются область бифуркации аорты, общая, наружная подвздошные артерии. При выделении общей бедренной и дистальной части наружной подвздошной артерии приходится лигировать и пересекать нижнюю надчревную, наружную срамную артерии и артерии, огибающие подвздошную кость.

Последовательно пережимаются аорта, внутренняя подвздошная, глубокая, поверхностная бедренные артерии. Производится резекция общей подвздошной артерии в проксимальном отделе и общей бедренной артерии на 1 см выше ее бифуркации, внутренняя подвздошная артерия пересекается у устья.

После диссекции нескольких миллиметров стенки подвздошной артерии наружный слой ее захватывается пинцетами, стенка артерии выворачивается и, тем самым, расслаивается с бляшкой. С вывернутого сосуда удаляются остатки атерогенных масс и обрывки интимы. Затем производят реплантацию дезоблитерированного артериального комплекса. Анастомозы аутотрансплантата накладываются с подвздошной и бедренной артериями «конец-в-конец». Внутренняя подвздошная артерия, в случае сохранения ее проходимости, реплантируется в старое устье.

В случае выполнения данной операции у больных, имеющих культю бедра с контралатеральной стороны, необходимо учитывать следующее.

Манипуляции в области бифуркации аорты могут вызвать развитие нарушения кровообращения в культе (в силу причин, описанных выше). Если характер и распространенность облитерирующего поражения предполагают необходимость пережатия аорты, следует отказаться от проведения эндартерэктомии и выполнить линейное аорто-бедренное шунтирование. Эндартерэктомия может быть проведена, когда локализация облитерирующего поражения позволяет пережать общую подвздошную артерию, причем как минимум на 1 см дистальнее ее устья.

Полузакрытая эндартерэктомия

Преимущества данного способа заключается, в первую очередь, в его малоинвазивности и, соответственно, малой травматичности вмешательства. Операция выполняется из трансфеморального доступа. Мы полностью солидарны с мнением А. А. Фокина о том, что выделение подвздошных артерий нецелесообразно. В этом случае теряется одно из основных достоинств полузакрытой эндартерэктомии – малая травматичность операции, достичь надежного визуального контроля продвижения рингстриппера в просвете артерий не удается. Практически всегда операция может выполняться под перидуральной анестезией. Применительно к контингенту больных, имеющих культю бедра с контралатеральной стороны, важным положительным фактором является то, что данная операция не предусматривает необходимости выделения аорты, подвздошных артерий и, соответственно, проведения каких-либо манипуляций в области бифуркации аорты. Отрицательными сторонами данного хирургического вмешательства являются отсутствие визуального контроля в процессе полузакрытой эндартерэктомии, возможность повреждения и перфорации стенки артерии.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"