Эмболэктомия

Эмболэктомия состоит в удалении эмбола из просвета артерии через разрез ее стенки с последующим зашиванием раны сосуда. Она обычно показана в течение первых 6—12 часов после эмболии.

Оперативный доступ к большинству артерий конечностей для эмболэктомии осуществляется по ходу проекционных линий сосудов. В большинстве случаев он представляется довольно простым. Широта доступа обеспечивает необходимую деликатность манипуляций на сосудах.

Техника эмболэктомии

Артерия должна быть выделена выше и ниже эмбола. Если эмбол находится в области бифуркации, то выделяют все три сосуда: приводящий и оба отводящих. Коллатерали, отходящие от закупоренного сосуда, также следует выделять, но отнюдь не перевязывать.

Выделение сосуда при эмболэктомии необходимо проводить очень осторожно, так как всякие грубые манипуляции способствуют отрыву эмбола и переносу его в периферический отдел артериальной системы. Чтобы избежать такого осложнения, рекомендуют сначала выделить и пережать центральный конец артерии, а потом уже приступить к выделению периферического. Выделение сначала периферического отдела артерии нельзя признать правильным, так как неизвестно, где находится окончание продолженного тромба. После выделения артерии необходимо на время ее вскрытия прекратить доступ крови в выделенный отрезок артерии, для чего ее пережимают выше и ниже эмбола резиновыми трубками или специальными сосудистыми зажимами.

Вскрытие сосуда (артериотомию) следует стремиться делать ниже эмбола или непосредственно над ним при эмболии в области бифуркации артерий. Место вскрытия артерии при эмболэктомии во многих случаях может быть вынужденным, обусловленным локализацией эмбола.

Разрез артерии лучше проводить продольно, хотя некоторые хирурги указывают на преимущества поперечного разреза, дающего после ушивания меньшее сужение просвета артерии. Длина разреза должна быть 1—2 см, чтобы свободно удалить эмбол и осмотреть внутреннюю поверхность сосуда.

В зависимости от места вскрытия артерии эмболэктомия может быть прямой и ретроградной. При прямой эмболэктомии артериотомию производят непосредственно над эмболом. Если он плотный, особенно в свежих случаях, то иногда «рождается» сам в разрез артерии. Если этого не происходит, то его захватывают пинцетом и извлекают, что легко удается при слабом спаянии эмбола с артериальной стенкой. При более «старом» эмболе и наличии продолженного тромба можно пользоваться методом выдаивания эмбола, сжимая сосуд между большим и указательным пальцами и скользя по направлению к разрезу, выжимая таким образом эмбол.

При остановке эмбола на месте бифуркации в виде «всадника» или «гусарика», без распространенного тромбоза, удаление его также не представляет больших трудностей, но должно быть проведено из просвета обеих артерий. При распространенном тромбозе необходимо произвести осторожное удаление всего тромба из обеих артерий на всем протяжении тромбоза. Иногда тромб сам тянется вслед за эмболом и тогда, слегка захватывая его пинцетом, можно извлечь продолженный тромб целиком, сегмент за сегментом. Однако чаще тромб при извлечении крошится, распадается на куски, тогда его приходится удалять отдельными сгустками во много приемов с помощью специальных инструментов, а иногда производя дополнительные разрезы. Предлагают в этих случаях эмболэктомии производить обнажение артерии книзу на значительном протяжении и, пунктируя артерию тонкой иглой (в нижнем углу раны), производить ретроградное вымывание тромба рингеровским раствором через сделанный выше эмбола разрез. Вместо пункции артерии можно производить артериотомию, через которую вымывает продолженный тромб. Для этой цели пользуются также отсасыванием продолженного тромба мягким тонким катетером, введенным в просвет артерии (способ Моко).

Для уверенности, что произведено удаление эмбола и всего продолженного тромба, необходима проверка восстановления тока крови в обоих концах артерии. Для этого освобождают артерию от сдавливающего ее зажима сначала с периферического, а потом с центрального концов. При полной эмболэктомии кровь должна выходить из периферического конца артерии с силой. Если кровь идет без всякого давления, то это значит, что сосуд не освобожден от тромба полностью или что ниже первого эмбола находится второй. Проверка центрального конца артерии представляется более легкой; часто после удаления основной массы эмбола остающиеся части его с силой вымываются током крови.

В части случаев, когда прямая эмболэктомия не представляется возможной, рекомендуется ретроградная эмболэктомия. Чаще всего этот метод применяют при эмболиях бифуркации аорты, используя при этом эмболотрипсию (раздавливание эмбола). При невозможности эмболотрипсии или ее неудаче применяют тупую длинную кюретку, различные мягкие зонды и щипцы, уретральные зонды, нелатоновские катетеры. Этими инструментами всегда удается отслоить эмбол от сосудистой стенки.

Эмболэктомия инструментом, как бы она ни производилось, не гарантирует от опасности вторичного тромбоза, так как манипуляции всегда выполняются вслепую и легко приводят к повреждению интимы сосуда. Гораздо менее опасным является «выдаивание» эмбола из просвета артерии, но оно не всегда выполнимо технически. Все манипуляции на центральном отрезке артерии должны производиться при закрытии периферического его конца, куда могут попадать кусочки тромба и вызывать новые эмболии.

После полного удаления эмбола и продолженного тромба из просвета артерии и после проверки восстановления кровотока необходимо произвести зашивание раны артерии. Шов артерии является одним из важных моментов, от него большей частью зависит прогноз эмболэктомии.

Необходимо, чтобы при его наложении было минимальное сужение просвета артерии и чтобы он не способствовал образованию послеоперационного тромбоза.

Для успеха сосудистого шва при эмболэктомии необходимо выполнение следующих условий:

• соблюдение строгой асептики во время операции;
• защита швов от соприкосновения с кровью;
• предупреждение травматизации эндотелия и отказ от употребления всяких антисептических средств.