Ангиопластика артерий нижних конечностей имеет ряд преимуществ — продолжительность такого эндоваскулярного вмешательства, особенно при поражении сосудов ниже паховой связки, меньше продолжительности хирургической операции, краткосрочные эффекты, как правило, обеспечивают удовлетворительное заживление, а реокклюзия не обязательно приводит к клиническому ухудшению.
Причиной КИК (критической ишемии конечности) часто служит сложное диффузное атеросклеротическое поражение артерий на нескольких уровнях. Чем больше распространённость поражения, тем сложнее оно поддаётся лечению при помощи эндоваскулярных методик и хуже долгосрочная проходимость сосудов.
У пациентов с облитерирующим атеросклерозом часто присутствует тяжёлая сопутствующая патология и отмечается высокая смертность в короткие сроки после операции, достигающая 25% через 6 месяцев. Шанс умереть у них выше, чем вернуться на повторное вмешательство. Такие пациенты — плохие кандидаты для хирургического лечения по причине высокой частоты периоперационной заболеваемости и смертности. Именно поэтому многие учреждения в настоящее время перешли к тактике эндоваскулярных вмешательств (ангиопластика артерий нижних конечностей) в качестве первой линии терапии, причём такой подход применим в 50-75% случаев.
Ангиопластика артерий нижних конечностей выше паховой связки
В случае поражения нескольких сегментов необходимо восстановить проходимость аорто-бедренного сегмента, поскольку такое вмешательство может перевести боль в покое в ПХ (перемежающуюся хромоту) и оптимизировать кровоток для вмешательства ниже паховой связки. Детальное обсуждение ангиопластики и стентирования подвздошной артерии можно найти в материале, посвящённом эндоваскулярному лечению ПХ. В случае некроза тканей недостаточно одного восстановления кровотока в проксимальных отделах. В данной ситуации основная цель — добиться прямого кровоснабжения стопы. При поражении сосудов ниже паховой связки применяют хирургическое лечение, ангиопластику артерий нижних конечностей или комбинацию методов в зависимости от характера клинической ситуации.
Если окклюзию ипсилатеральной подвздошной артерии не удаётся устранить при помощи эндоваскулярной методики, то необходимо выполнить ангиопластику или стентирование на противоположной ноге, чтобы ускорить проведение перекрёстного бедренно-бедренного шунтирования. Эндоваскулярное вмешательство проксимальнее перекрёстного шунта не влияет на продолжительность самого шунтирования, а поскольку значительное снижение притока крови ставит шунт под угрозу, то многие выступают за применение именно такого подхода. Ангиопластика или стентирование, выполненные в предоперационном либо интраоперационном периоде, улучшает кровоток по шунту и позволяет уменьшить длину обходного шунта. Так, например, ангиопластика при стенозе поверхностной бедренной артерии даёт возможность наложить короткий шунт между подколенной артерией и артерией стопы, а не выполнять шунтирование на всю длину конечности, начиная от бедренной артерии.
Ангиопластика артерий нижних конечностей ниже паховой связки
При распространённом атеросклерозе сосудов ниже паховой связки у пациентов с КИК, в отличие от ПХ, применяют эндоваскулярные вмешательства, поскольку более высокую частоту осложнений можно считать приемлемой в условиях угрозы конечности. Несмотря на рекомендации Трансатлантического межобщественного соглашения, по которым при сложном поражении типа D необходимо проводить шунтирование, высокий риск операции у подобных пациентов и частое отсутствие пригодной для дистального шунтирования вены делает ангиопластику бесценным вариантом терапии. Современные методы и оборудование позволяют применять ангиопластику не только при окклюзии поверхностной бедренной артерии, но в контексте сохранения конечности — при стенозах и окклюзии артерий голени. Субинтимная ангиопластика — бесценный метод лечения распространённых окклюзий. Метод позволяет устранять поражения любой длины, в том числе окклюзию поверхностной бедренной артерии. Болиа (Bolia) и соавт. сообщили о 200 субинтимных ангиопластиках при распространённых бедренно-подколенных окклюзиях, с начальной частотой успеха 80%.
Результаты и осложнения
Поскольку на успех ангиопластики артерий нижних конечностей влияют тяжесть поражения и качество кровотока, опубликованная частота проходимости существенно ниже, чем таковая при ПХ. Проходимость сосудов резко падает при многоуровневом поражении и низком кровотоке, снижаясь до 23% случаев при распространённой окклюзии поверхностной бедренной артерии . Однако в данной ситуации важно сфокусировать внимание на сохранении конечности. Для поддержания её жизнеспособности не всегда нужна долгосрочная проходимость. При этом сообщается об успешном сохранении конечности в 50-89% случаев через 1 и 2 года.
Ангиопластика ниже подколенной артерии также позволяет сохранить конечность в 60-88% случаев в течение 2 лет. Однако если не удаётся добиться адекватного кровоснабжения стопы, то результаты лечения значительно ухудшаются. Как и при ПХ, в случае поражения бедренно-подколенного сегмента первичное стентирование не оправдано. Предварительные результаты такого лечения КИК ещё хуже, чем при ПХ. Кроме того, в подколенной артерии невозможно развернуть стент из-за сгибания в коленном суставе.
Частота осложнений ангиопластики артерий нижних конечностей при КИК выше, чем при ПХ , в первую очередь, за счёт тяжёлой сопутствующей патологии и тенденции к лечению более распространённых поражений. Тяжесть ишемии может резко нарастать вследствие эмболии или расслоения, которое устраняет коллатерали или приводит к окклюзии кровотока. Эмболию ликвидируют путём тромбоаспирации. В случае её неэффективности выполняют хирургическую тромбоэмболэктомию или тромболизис. Введение гепарина во время манипуляции помогает снизить тромбообразование. Для устранения спазма, в первую очередь большеберцовых сосудов, вводят спазмолитики. Очевидно, что сопровождающиеся высоким риском вмешательства следует выполнять только в условиях подготовленной операционной и при наличии персонала.
Крайне редко поступают пациенты с локальной ишемией одного или нескольких пальцев на фоне пальпируемого пульса. Такое состояние называется «синдром синего пальца» и обычно обусловлено изъязвлением проксимальной необтурирующей атеросклеротической бляшки, которая вызывает дистальную тромбоэмболию. Таким пациентам назначают антитромбоцитарные препараты и выполняют ангиопластику, устраняющую тромбогенную бляшку.
Эффективность ангиопластики артерий нижних конечностей
В настоящее время не так уж много рандомизированных данных, сравнивающих эндоваскулярные методики с оперативным лечением хронической ишемии нижних конечностей. Хольм (Holm) и соавт. провели рандомизацию 102 пациентов, 66% которых страдали КИК, а Вольф (Wolf) и соавт. рандомизировали 263 пациента, 73% которых страдали ПХ, в группы ангиопластики или оперативного лечения. В каждом случае можно было применить любую методику. В последующем периоде наблюдения они обнаружили существенное улучшение качества жизни без значимых различий в исходах. Данные поддерживают стратегию использования эндоваскулярных методик в качестве первой линии терапии КИК. Этот подход также изучался в недавно завершённом мультицентровом испытании BASIL, которое проводилось в Великобритании. В нём оценивались стратегии лечения пациентов, страдающих КИК, и какая из них (хирургическое или эндоваскулярное вмешательство) должна применяться первой. Все сосудистые хирурги с нетерпением ждут результатов этого испытания.