Истинные аневризмы верхних конечностей встречаются редко. Чаще всего аневризматической трансформации подвергаются подключичные артерии, что обычно обусловлено их сдавлением на уровне выхода из грудной клетки.
Симптомы аневризмы верхних конечностей
Клинически аневризмы могут проявиться дистальной ишемией, эмболией или острым тромбозом. В случае ложных аневризм, возникших вследствие травмы или инфекции, появляются двигательные или сенсорные расстройства, что объясняется сдавлением плечевого сплетения. Для устранения аневризм подключичной артерии подходит комбинированный надключично-подключичный доступ.
Достаточно распространенная аномалия — наличие добавочной (аберрантной) правой подключичной артерии. Иногда артерия может приводить к сдавлению пищевода, придавливая его к трахее. В результате, возникает состояние, называемое «загадочной дисфагией», а также может развиться аневризматическая дегенерация пищевода, известная как дивертикул Коммерреля. О наибольшем числе пациентов с данной патологией сообщают Киффер и соавт. . Они наблюдали 33 пациентов с добавочной правой подключичной артерией, у 13 из которых имелся дивертикул Коммерреля. В связи с риском разрыва аневризм рекомендуется выполнять их резекцию в сочетании с протезированием сосудистым протезом. Вмешательство выполняют из торакотомного доступа. Однако данное вмешательство сопровождается высокой послеоперационной летальностью, поэтому (с ограниченным успехом) для устранения аневризм данной локализации осуществлялись попытки имплантации стент-графтов.
Аневризмы артерий верхних конечностей
Аневризмы подмышечной артерии обычно являются следствием тупых травм или проникающих ранений. Дегенеративные или врожденные аневризмы данной локализации встречаются редко. Формирование ложных аневризм подмышечной артерии может быть осложнением переломов плечевой кости и передних вывихов плеча. Такие аневризмы сдавливают плечевое сплетение, что сопровождается соответствующей неврологической симптоматикой. Диагноз уточняется посредством дуплексного сканирования и артериографии. Подмышечную артерию выделяют из дельтовидно-пекторального разреза после пересечения малой грудной мышцы. После резекции аневризмы производится протезирование фрагментом реверсированной большой подкожной вены ноги.
В случае микотических аневризм плечевой артерии ее необходимо перевязать проксимальнее и дистальнее инфицированного участка и провести тщательную санацию инфицированной зоны. Данная зона характеризуется развитой сетью коллатералей, поэтому немедленная реваскуляризация руки может не потребоваться. При необходимости следует выполнить экстраанатомическое шунтирование в пределах неинфицированных тканей. В экстренных ситуациях для лечения аневризм также используются стент-графты.
Аневризмы сосудов предплечья и кисти
Аневризмы лучевой артерии обычно возникают в случае неадекватной компрессии или инфицирования после удаления интраартериальных канюль, используемых для измерения артериального давления. Если тест Аллена свидетельствует о том, что для кровоснабжения руки достаточно одной локтевой артерии, то можно перевязать лучевую артерию проксимальнее и дистальнее аневризмы. Если же локтевой артерии оказывается недостаточно, то требуется реконструктивное вмешательство с использованием аутовены.
Аневризмы локтевой артерии или молотковый синдром гипотенара
Что касается аневризм локтевой артерии, то их необходимо выявлять своевременно, т.к. они могут осложняться некрозами пальцев. У рабочих, постоянно травмирующих руки, например, плотников и слесарей-водопроводчиков, возникает состояние, известное как молотковый синдром гипотенара. Такое же состояние наблюдается у спортсменов, занимающихся волейболом или карате. Патофизиология обусловлена особенностями анатомии сосудов кисти. Дистальный сегмент локтевой артерии, расположенный между дистальным краем канала Гюйона и ладонным апоневрозом, сильно уязвим и легко травмируется. На этом коротком промежутке артерия лежит кпереди от крючка крючковидной кости и прикрыта лишь короткой ладонной мышцей и кожей. Травмирование локтевой артерии на этом уровне ведет к ее тромбозу или формированию аневризмы, а также дистальной эмболии IV и V пальцев, что сопровождается болевым синдромом, похолоданием и цианозом соответствующих пальцев. Большой палец всегда остается интактным, т.к. кровоснабжается за счет лучевой артерии. Таким пациентам для уточнения диагноза показана ангиография с увеличением.
В случае хронического тромбоза локтевой артерии полезно назначение блокаторов кальциевых каналов. В любом случае, пациенты должны избегать дальнейшего травмирования кисти. При использовании такой тактики лечения Вайссайрату и соавт. удалось достичь удовлетворительных результатов.
Хирургическое лечение включает методики микрохирургической артериальной реконструкции, которые могут сочетаться с предоперационным тромболизисом, направленным на восстановление проходимости пальцевых артерий. Методом выбора служит резекция аневризмы с протезированием фрагментом аутовены.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.