Аневризма аорты брюшной полости — полиэтиологичное заболевание. Отягчающие, равно как и смягчающие его течение факторы в настоящее время точно неизвестны. Доказано, что исключение или ослабление влияния факторов риска улучшает течение заболевания. Поэтому полезны контроль артериального давления, отказ от курения, контроль уровня холестерина.
Факторы риска развития и причины аневризм аорты брюшной полости
- Возраст: обычно старше 50 лет, средний возраст соответствует 69 годам
- Соотношение между мужчинами и женщинами — 4-5:1
- Наличие АБА у родственников
- Сопутствующий атеросклероз
- Цереброваскулярные заболевания
- Заболевание периферических артерий
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Артериальная гипертония
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- Курение
- Гиперхолестеринемия
- Расовая принадлежность; аневризмы чаще образуются у белых, чем у чернокожих пациентов
- Генетические аномалии (например, синдром Марфана, Элерса-Данло)
В литературе нет сведений о факторах, способствующих прогрессированию или, наоборот, замедляющих развитие аневризм аорты брюшной полости. К факторам, свидетельствующим о вероятном разрыве аневризмы, относятся ее размер, артериальная гипертензия, а также хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Симптомы аневризмы аорты брюшной полости
При объективном исследовании пальпаторно можно выявить расширенную или болезненную аорту. Пальпация брюшной аорты — это безопасный метод исследования. В литературе нет сведений, что пальпация способствует разрыву аневризмы. Однако, к сожалению, пальпаторно аневризмы выявляются лишь в 35% случаев.
Обычно при пальпации в эпигастрии выявляют пульсирующее (ритмично увеличивающееся в латеральном от средней линии направлении) образование, расположенное слева от средней линии и выше пупка. Об аневризме свидетельствует не интенсивность пульсации аорты, а ее (пульсации) распространенность.
При пальпации живота можно выявить большинство аневризм, размеры которых требуют хирургического лечения. Но полностью исключить наличие аневризмы одной лишь пальпацией нельзя. Если у больного имеется ожирение, то ценность пальпации снижается. Также можно пропустить аневризму если не пальпировать аорту целенаправленно, пытаясь определить ее ширину.
Разрыв аневризмы сопровождается появлением болей в боку или животе, а также гипотонией. Сходные проявления характерны для симптоматических (увеличивающихся в размерах) аневризм аорты брюшной полости. Большинство аневризм (75%) выявляют при объективном обследовании (в виде пальпируемого в животе пульсирующего образования) еще до появления какой-либо симптоматики. Также они могут быть неожиданной находкой при обследовании по поводу другого заболевания.
Признаки и симптомы аневризм аорты в брюшной полости
У пациента может быть один или более из нижеперечисленных признаков
- Бессимптомная аневризма брюшной аорты
- Пульсирующее образование в животе
- Боли в спине или в боку
- Боли в животе
- Артериальная гипертония
- Снижение гематокрита
- Бледность
- Тахикардия
- Потливость
- Олигурия
- Пестрая окраска кожи нижних конечностей и/или живота
- Кровоподтеки в области пупка и боковых отделов передней брюшной стенки
- Геморрагический шок или остановка кровообращения
Диагностика аневризмы аорты брюшной полости
Обзорная рентгенография брюшной полости характеризуется низкой диагностической ценностью, позволяет выявить лишь аневризму с кальцинированными стенками.
Специфичность и чувствительность ультразвукового исследования органов брюшной полости достигает соответственно 95 и 100%. Это недорогой и неинвазивный метод диагностики аневризм аорты брюшной полости, позволяющий точно определить размеры аневризмы.
Чувствительность и специфичность компьютерной томографии органов брюшной полости соответствует УЗИ. Кроме того, КТ позволяет получить серию последовательных изображений АБА. Поэтому многие врачи считают, что размеры АБА точнее определяются при КТ. Метод снимает ограничения, присущие УЗИ, а именно зависимость от опыта оператора, а также плохую видимость брюшной аорты при наличии раздутых газом петель кишечника. Более того, при УЗИ размеры аневризмы могут быть определены неточно из-за различного угла наклона ультразвукового датчика, КТ лишена и этого недостатка.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать АБА от опухоли. У худощавого пациента с опухолью может определяться пульсация аорты, сходная с пульсацией аневризмы, однако при этом пульсация иная — нет ритмичного расширения аорты в латеральном направлении.
При наличии болей в животе или в его боковых отделах, сочетающихся с гипотонией, следует исключить перфорацию полого органа, дивертикулит, острый панкреатит, мезентериальный тромбоз, желудочно-кишечное кровотечение, почечную колику или острый пиелонефрит, нарушение пассажа мочи, разрыв или увеличение в размерах аневризмы брюшной аорты, расслоение грудной аорты или аневризмы грудной аорты с распространением расслоения на брюшную аорту, инфаркт миокарда, а также комбинацию этих заболеваний.
Лечение аневризмы аорты брюшной полости
Скорость роста аневризмы непредсказуема. Причем изначально быстро увеличивающаяся в размерах аневризма затем может стабилизироваться, и наоборот. Если диаметр АБА не достигает 4 см, то вполне безопасно наблюдение за таким пациентом с ежегодным УЗИ или КТ. Если размеры АБА составляют 4-5 см, то необходимо УЗИ или КТ каждые 6 мес. Если же размеры аневризмы превышают 5 см, то риск ее разрыва значительно возрастает, поэтому в данном случае показано оперативное лечение.
Пациентам с аневризмами следует рекомендовать изменить образ жизни: отказаться от курения, изменить уровень физической нагрузки, придерживаться диеты, обедненной холестерином. В ряде исследований показано, что замедлять рост аневризм позволяют b-адреноблокаторы.
Хирургическое лечение больных аневризмами брюшного отдела аорты
Традиционная открытая операция
«Золотой стандарт» хирургического лечения аневризм аорты брюшной полости предполагает замещение аневризматически измененного участка аорты сосудистым протезом, который помещается в просвет аневризмы. Выполняют срединную лапаротомию или левосторонний забрюшинный доступ ниже XII ребра. Суммарная летальность при этом методе лечения варьирует от 1,4 до 7,6%, при хирургической коррекции симптоматических аневризм (у пациентов с симптомами внезапного увеличения размеров или разрыва аневризмы на момент операции) выживает менее 30% пациентов.
Основной принцип оперативного лечения заключается в пережатии аорты проксимальнее и дистальнее аневризмы. После этого аневризма рассекается, кровотечение из поясничных артерий останавливается путем их прошивания. Затем оценивается ретроградный кровоток из нижней брыжеечной артерии. Если он удовлетворительный, то это свидетельствует о хорошем коллатеральном кровотоке из верхней брыжеечной артерии. Если ретроградный кровоток отсутствует, то можно считать, что нижняя брызжеечная артерия окклюзирована и не играет роли в кровоснабжении кишечника. В обоих этих случаях артерия может быть перевязана. Если же из нее имеется слабый ретроградный кровоток, то следует считать, что она проходима, а коллатеральный кровоток из верхней брыжеечной артерии не достаточен, т.е. нижняя брыжеечная артерия существенна в кровоснабжении кишечника. В этом случае нижнюю брыжеечную артерию следует имплантировать в сосудистый протез, перевязывать ее нельзя, так как это может привести к гангрене кишечника. После этого пораженный сегмент аорты замещается сосудистым протезом из синтетического материала. Формируется проксимальный анастомоз между протезом и «шейкой» аневризмы. Под шейкой аневризмы понимают неизмененный участок аорты, расположенный тотчас выше аневризмы. После формирования проксимального анастомоза и проверки его герметичности избыток протеза отсекается и формируется дистальный анастомоз между протезом и неизмененным участком аорты, расположенным тотчас ниже аневризмы. Если АБА захватывает и бифуркацию аорты, то используется бифуркационный протез. При этом его бранши анастомозируют с подвздошными артериями, а если поражены и они, то бранши протеза выводятся на бедра, где анастомозируют с бедренными артериями. После восстановления кровотока стенки аневризматического мешка сшиваются над протезом, что позволяет предотвратить контакт протеза с прилежащей кишкой и, соответственно, ее пролежень.
Эндоваскулярная реконструкция
Эндоваскулярная реконструкция — относительно новый метод операций при аневризмах аорты брюшной полости с хорошими ближайшими результатами. Отдаленные результаты и сравнение их с результатами традиционной операции пока неизвестны. При этом методе выделяется и рассекается бедренная артерия, и через нее в просвет аорты под контролем РТВ (рентгентелевидения) вводится специальный стент, корректируют его положение в области аневризмы, после чего раскрывают таким образом, чтобы он оказался фиксированным к непораженному проксимальному сегменту аорты. Дистальные бранши протеза раскрываются в общих подвздошных артериях тотчас проксимальнее их бифуркации на наружные и внутренние подвздошные артерии. Решение о возможности эндоваскулярной реконструкции принимается исходя из особенностей анатомии АБА, степени риска традиционной операции, а также наличия сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к вмешательству.
Использование эндоваскулярной реконструкции позволяет уменьшить летальность и частоту осложнений по сравнению с традиционной операцией. После имплантации стента за пациентами необходимо длительное диспансерное наблюдение с использованием КТ.