медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Анастомоз артерий

анастомоз артерииСуществует три варианта анастомозов артерий: конец в конец, конец в бок, бок в бок. Выбор варианта зависит от опыта хирурга и специфических требований той или иной реконструктивной операции. Зависимо от обстоятельств вмешательства возможны и незначительные модификации этих вариантов.

Анастомоз артерии конец в конец

Для наложения анастомоза артерии конец в конец необходима мобилизация двух сосудов. Такая конфигурация анастомоза сопровождается сужением просвета с риском значительного стеноза впоследствии. На практике анастомозы конец в конец чаще всего применяют в хирургии крупных сосудов (аорты или подвздошных артерий).

При необходимости наложения анастомоза артерии конец в конец между двумя сосудами малого калибра их концы отсекают в косом направлении и анастомозируют. Такой вариант особенно полезен при использовании сложных трансплантатов, состоящих из двух вен или вены и искусственного протеза. Изменение угла анастомоза позволяет устранить несоответствие диаметра сосудов без существенного нарушения гемодинамики вдоль линии швов .

Анастомоз артерии конец в бок

В реконструктивной хирургии артерий чаще всего применяют анастомоз конец в бок, хотя гемодинамически он несколько хуже анастомоза конец в конец.

Длина и угол анастомоза артерии конец в бок служат объектом исследований, как in vitro, так и in vivo . С небольшими вариациями идеальная длина анастомоза должна приближаться к двойному диметру сосуда. Угол, под которым трансплантат соединяется с сосудом, служит критическим фактором в связи с тем, что небольшие силы сдвига, возникающие вдоль области, идущей от «пятки» к «носку» анастомоза, служат одной из причин гиперплазии интимы. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что для сосудов малого калибра (например, подколенных) необходим острый угол. Установлено, что анастомоз, наложенный под углом 30 градусов, даёт хорошие результаты при шунтировании ниже коленного сустава. Для более крупных сосудов, в которых гиперплазия интимы не приводит к таким гемодинамическим эффектам, можно применять менее острые углы. Анатомические условия диктуют необходимость использования более широких углов для некоторых анастомозов (например, при подмышечно-бедренном шунтировании и транспозиции подключичной артерии на сонную). Подобные анастомозы часто накладывают под углом 75-90 градусов без существенных гемодинамических нарушений и проблем с проходимостью.

Анастомоз бок в бок

Это самый редкий тип анастомоза. Лучшим примером могут служить артериовенозные фистулы для гемодиализа и последующие шунты на уровне ниже подколенной артерии. В большинстве случаев, техника наложения этого типа анастомоза сходна с таковой для анастомоза артерии конец в бок.

Дополнительные методики анастомозов артерий

Артериовенозные фистулы

Проходимость сосудистых протезов зависит от скорости кровотока, поскольку при её уменьшении ниже пороговой развивается тромбоз. Хотя скорость может варьировать, материалы, из которых изготавливают протезы, отличаются намного более высоким порогом, чем аутовенозные трансплантаты. Скорость потока в низкоскоростных трансплантатах ниже подколенной артерии можно повысить путём уменьшения диаметра, но протезы, диаметром менее 6 мм склонны к окклюзии, обусловленной повышением сопротивления. Единственным решением в этом случае служит увеличение кровотока путём создания дополнительной венозной фистулы в области дистального анастомоза или вблизи него.

Хотя эта методика анастомоза артерии призвана увеличивать скорость кровотока, недавно проведённые рандомизированные клинические исследования, сравнивающие сохранение конечности после бедренно-большеберцового шунтирования с артериовенозной фистулой или без неё, не показали значительной разницы.

Венозные лоскуты и манжеты

Вставка венозного лоскута или манжеты между протезом и реципиентной артерией малого калибра в области дистального анастомоза изначально была разработана для того, чтобы ускорить наложение технически сложных анастомозов. Методика впервые была описана в 1970 г., после чего появились описания множества различных конфигураций, в том числе воротник Миллера (Miller), лоскут Тэйлора (Taylor), сапожок св. Марии (клиника св. Марии), лоскут Линтона (Linton) и манжетка Кэрэкэджила.

Венозная манжетка снижает несоответствие эластичности в области анастомоза артерии и протеза, способствует поддержанию двухфазного артериального кровотока и меняет гемодинамику в зоне анастомоза. Кроме того, манжетка действует как «резервуар» эндотелия и может стимулировать его миграцию вдоль протеза. Показано, что эластичность полоски, выкроенной из венозной стенки для создания манжетки Миллера, выше в продольном направлении, чем в поперечном. Исследования гемодинамики анастомоза с использованием киноангиографии показали, что венозные манжетки индуцируют образование большого завихрения, формирующегося непосредственно после систолического пика. Это завихрение очень устойчивое и сохраняется вплоть до окончания диастолы. Кровоток через традиционный анастомоз артерии конец в бок носит ламинарный характер. Однако зоны разделения потока в области «носка», «пятки» и «дна» анастомоза создают силы сдвига, которыми можно объяснить миоинтимную гиперплазию в этих участках. В области анастомоза с манжеткой зоны действия силы сдвига располагаются в области манжетки, а не артерии. Кроме того, повторное формирование и рассеивание завихрения означает, что при этом нет какой-либо одной области постоянного воздействия сил сдвига. При этом развитие миоинтимной гиперплазии задерживается.

Клинически венозные манжетки улучшают проходимость и сохранение конечности после протезирования артерий ниже коленного сустава, но не сосудов большего диаметра – выше колена.

Недавно появились сообщения о том, что протезы с манжетами в области дистальных анастомозов имеют такую же частоту проходимости, как и венозные воротники, но это неконтролируемые данные, которые следует интерпретировать с осторожностью.

Ключевые положения

  • Венозные аутотрансплантаты представляют лучший выбор для шунтирования артерий ниже паховой связки. Разницы в проходимости между реверсивной методикой и методикой in situ нет.
  • Доказательства свидетельствуют о том, что интенсивное динамическое наблюдение за аутовенозным трансплантатом может улучшить частоту проходимости анастомоза артерии, хотя для окончательного вывода нужно дождаться результатов рандомизированного клинического исследования.
  • Применение поверхностной бедренной вены для устранения инфекционных осложнений при протезировании аорты стало неотъемлемой методикой.
  • Трансплантаты из дакрона и ПТФЭ при бедренно-подколенном шунтировании работают одинаково. Есть доказательства в поддержку дакроновых трансплантатов, покрытых гепарином, для шунтирования артерий нижних конечностей.
  • Получены некоторые доказательства в поддержку применения трансплантатов, покрытых рифампицином, для профилактики инфекционных осложнений. Однако большинство авторов поддерживают использование покрытых трансплантатов только у пациентов высокого риска.
  • Венозные манжеты улучшают проходимость трансплантатов ниже коленного сустава.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"