Существует три основных типа вирусного артрита: острый вариант, который купируется самопроизвольно, хроническая инфекция и латентная инфекция с возмож­ностью реактивации.

Причины

Список известных вирусных инфекций, вызывающих клинически значимые формы артрита.

  • Парвовирус В19
  • Вирус краснухи
  • Вирус гепатита С
  • Вирус гепатита В

Изучение потенциальной взаимосвязи между многими вирусными инфекция­ми и артритом затрудняется повсеместным распространением вирусов и тем фактом, что все люди периодически переносят какие-то вирусные инфекции. При рассмотрении возможности наличия вирус-ассоциированного ревматического заболевания следует иметь в виду три варианта вирусной инфек­ции.

Острый вирусный артрит

Возбудитель вызывает недолгую инфекцию и выживает, переходя дальше следующему хозяину. Этому типу соответствуют многие респираторные вирусы, например парвовирус В19 и вирус краснухи.

Хронический вирусный артрит

Вирусные агенты вызывают длительные инфек­ции после первичной стадии у всех или только у некоторых инфицированных пациентов. Известные примеры вирусов, приводящих к хроническим инфек­циям, — это вирус гепатита В, гепатита С и иммунодефицита человека.

Латентная инфекция с возможностью реактивации.

Типичным приме­ром этого варианта является герпесвирусная инфекция, вызванная вирусом Varicella zoster. Она может быть манифестной или субклинической.

Парвовирус В19

Парвовирус В19 может вызвать полиартрит с поражением мелких суставов, который напоминает ревматоидный артрит. Сыпь, напоминающая след от пощечины, является отличительной чертой инфекции парвовируса В19 у детей и редко выявляется у взрослых.

В отличие от ревматоидного артрита, продолжительность суставных проявлений при инфекциях, вызванных парвовирусом В19, почти никогда не превышает 1 месяц, кроме того, не образуются эрозии.

Это маленький ДНК-содержащий вирус является причиной болезни, также известной как инфекционная эритема, которой преимущественно болеют дети. Кроме того, он может вызывать полиартрит с поражением мелких суставов, который напоминает ревматоидный артрит. Регистрируются вспышки забо­леваемости с воздушно-капельным путем передачи. Частота вторичной передачи взрослым составляет около 50%. До 50% здоровых взрослых позитивны по но негативны по антителам к В19, что указывает на предшествующий контакт с этим агентом и (в большинстве случаев) бессимптомную инфекцию, перенесен­ную в прошлом. Серонегативные люди, находящиеся в контакте с детьми школь­ного возраста или с человеком, имеющим активную инфекцию, подвергаются самому высокому риску. При обследовании пациентов с острым полиартритом необходимо выявлять наличие таких контактов в анамнезе.

Суставные признаки инфекции В19 у взрослого человека обычно включают острое начало полиартралгий или, реже, полиартрита. Хотя окончательный тип вовлечения суставов напоминает классический ревматоидный артрит, данный вариант артрита может поначалу затронуть один или несколько суставов и распространиться на другие суставы. К сожалению, у взрослых крайне редко наблюдается такой харак­терный диагностический признак, как сыпь, напоминающая след от пощечины, которая очень часто выявляется у детей. Средняя продолжительность суставных проявлений составляет приблизительно 10 дней, но боль и скованность могут сохраняться дольше и рецидивировать. Однако, в отличие от ревматоидного, продолжитель­ность суставной симптоматики при вирусном артрите почти никогда не превышает 1 месяц и никогда не возникают эрозивные изменения.

Большинство пациентов с В19 артропатией серонегативны по ревматоидному фактору, хотя в отдельных случаях выявляется ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к ДНК и другие аутоантитела. Описаны также и дру­гие ревматические синдромы, включая волчаночноподобный синдром, васкулит и цитопению.

Диагностика В19-ассоциированного вирусного артрита определяется наличием харак­терной клинической картины, анамнестическими указаниями на контакт с больными детьми и обнаружением антител к В19. Пиисутствие антител к В19 является недостаточным, поскольку это просто указывает на инфекцию, имевшую место в прошлом. Обнаружение ДНК парвовируса В19 в сыворотке с помощью ПЦР также может способствовать диагностике, но это редко требуется. При определении тактики лечения важно не поставить ошибочный диагноз ревматоидного артрита и распознать доброкачественный характер заболевания, которое излечивается самопроизвольно. Обычно лечение симптоматическое, хотя в редких случаях хронического артрита после острой парвовирусной инфекции сообщалось об эффективном введении внутривенного иммуноглобулина.

Краснуха

Заболевание, вызванное маленьким РНК-содержащим вирусом, распространя­ющимся воздушно-капельным путем. Спустя две или три недели после инфекции краснуха вызывает экзантематозную болезнь, которая характеризуется лихорад­кой, системными симптомами, цервикальной и заднезатылочной лимфаденопа-ией, характерной макулопапулезной сыпью. До начала широкого применения вакцин эпидемические вспышки краснухи наблюдались каждые 6-9 лет. Начиная с введения агрессивных программ иммунизации частота новых инфекций резко сократилась. Поэтому многие врачи-клиницисты пропускают краснуху при про­ведении дифференциальной диагностики острого вирусного артрита.

При естественной краснухе симметричные артралгии или артрит, связанный с утренней скованностью, могут напоминать ревматоидный. Изменения суставов также могут иметь мигрирующий характер. Описаны также периартрит, теносиновит и син­дром карпального канала. Суставная фаза болезни купируется самопроизвольно и длится обычно менее 2 недель. антитела к вирусу краснухи появляются в тече­ние нескольких недель после возникновения инфекции и сохраняются в течение 4-6 месяцев: поэтому их обнаружение при наличии соответствующих клинических изменений имеет диагностическое значение.

Краснуху можно предупредить с помощью вакцинации. Однако поствакцинальная ревматическая симптоматика, включая артралгии, артрит, миалгии и парестезии, снизила общий энтузиазм по поводу универсальной вакцинации. Вакцина содержит живой ослабленный вирус, который подвергся модификации в последние годы для уменьшения артритогенности. Несмотря на эти модифика­ции, иммунизация приблизительно в 15% случаев связана с артропатией. Обычно она возникает через 2 недели после иммунизации и длится менее недели. У детей, подвергающихся иммунизации, могут развиться специфическая поясничная радикулонейропатия, которая вызывает подколенную боль, которая появляется по утрам, заставляя ребенка припадать на ногу, принимая «позу ловца». Она наблюдается в течение 1-2 месяцев после иммунизации и обычно проходит самостоя­тельно. Лечение вирусного артрита, связанного с краснухой, проводится консервативными методами с назначением анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Артрит при ВИЧ-инфекции

Наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) следует исключать у больных, имеющих признаки реактивного, псориатического артрита или необычные проявления воспалительного заболевания суставов.

Наиболее характерные проявления артрита при ВИЧ-инфекции — заболевание, напоминающее ревматоидный артрит, которое после инфекции длится от нескольких дней до нескольких меся­цев. Кореподобная сыпь и самопроизвольно купирующийся полиар­трит, после естественной инфекции или вакцинации. Хронические полиартралгии или полиартрит; напоминает ревма­тоидный артрит. Острый полиартрит в продромальной фазе гепатита; хрониче­ский полиартрит с системным васкулитом. В эпоху современной терапии характер ревматических проявле­ний меняется.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ 1) — лентивирус, этиологический агент синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Болезнь выявлена фактиче­ски в каждой части света, она является значительной глобальной общественной проблемой здоровья. К концу этого десятилетия в мире будет 100 млн людей, зара­женных ВИЧ. Болезнь, вызванная ВИЧ, — хроническое заболевание, для которого средняя ожидаемая продолжительность жизни после инфицирования составляет приблизительно 10 лет. Вирус инфицирует преимущественно СВ4-лимфоциты и посредством разнообразных механизмов вызывает деплецию этих клеток, прогрес­сирующий иммунодефицит с развитием оппортунистических инфекций или злока­чественных новообразований. В последние годы введение комбинированной антиретровирусной терапии (высокоактивной антиретровирусной терапии; HAART) резко изменило естественное течение болезни для тех людей, которым доступны препараты. Для многих из этих пациентов данная болезнь стала не фатальным, а хроническим заболеванием, хотя сложным для ведения.

До появления HAART у больных с ВИЧ наблюдались тяжелые случаи реактив­ного и псориатического артрита. Кроме того, описаны нетипичные формы сустав­ного воспаления, не соответствующие какому-либо определенному варианту, их часто называют ВИЧ-ассоциированным артритом. Такие нарушения в целом не характерны, но зачастую имеют выраженные клинические проявления и в ряде случаев плохо поддаются лечению.

В настоящее время этот вариант заболевания можно заподозрить при нали­чии документированной ВИЧ-инфекции или факторов риска ВИЧ-инфекции, когда появляются характерные признаки вирусного артрита, псориатического артрита или возникают необычные жалобы, свойственные для воспалительного заболевания суставов. Для такой патологии характерна склонность к возникнове­нию перекрестной клинической симптоматики (например, клинические признаки реактивного артрита в присутствии псориаза) и отсутствие изменений позвоноч­ника.

Получить точные данные по заболеваемости этими формами вирусного артрита было проблематично, поскольку в разных исследованиях использовались разные методы, что приводило к несопоставимым результатам. После внедрения в 1997 г. HAART, в западных странах частота сообщений об этих синдромах стала умень­шаться, но в Африке в районе Сахары, где такие методы лечения, к сожалению, практически недоступны, эти нарушения широко распространены.

С изменением клинической картины ВИЧ-инфекции стали изменяться вариан­ты ревматических осложнений, включая появление синдрома иммунного восста­новления после проведения HAART. При этом нарушении после начала HAART у пациентов с развернутыми формами иммунодефицита через несколько недель или месяцев может наблюдаться возникновение или обострение ранее слабо выраженной или нераспознанной аутоиммунной болезни, например саркоидоза, ревматоидного артрита, системной красной волчанки или аутоиммунного тиреоидита. Подобный син­дром развивается при восстановлении иммунного ответа на скрытую инфекцию, вызванную такими возбудителями, как микобактерии, грибы, вирусы, бактерии и паразиты. В большинстве случаев синдром иммунного восстановления купирует­ся самопроизвольно, но его выявление позволяет корректно определить тактику лечения. Не следует прерывать или прекращать HAART. Иммунодепрессивная терапия у людей с синдромом иммунного восстановления может проводиться по мере необходимости, но при этом нужно использовать минимальные дозы, позволяющие эффективно контролировать воспаление.

Полиартралгии часто наблюдаются при многих вирусных синдромах, которые редко диагностируются в клинической практике и купируются самопроизвольно, поэтому на них ревматологи редко обращают внимание.

Вирусный артрит при гепатите

Гепатит С может сопровождаться различными ревматическими проявле­ниями, которые, однако, не сочетаются с эрозиями суставов: неэрозивный, непрогрессирующий артрит, ассоциированный с теносиновитом и сустав­ными симптомами, которые не соответствуют объективным изменениям, интермиттирующий моноартрит и олигоартрит; и симметричный полиартрит с поражением мелких суставов, напоминающий ревматоидный артрит. Большинство пациентов с вирусным гепатитом С серопозитивны по ревмато­идному фактору, часто в высоком титре. Это часто затрудняет диагностику.

Острый гепатит В ассоциируется с внезапным началом полиартрита и часто сопровождается уртикарной или макулопапулезной сыпью. Вирусный артрит при гепатите В обычно предшествует возникновению желтухи за несколько дней или недель и стихает после ее появления.

Другие вирусные артриты

С артритом могут быть ассоциированы и менее распространенные вирусные инфекции, включая альфавирусы, такие как чукунгунский, Онионг-нионг и игбо, а также вирусы японской речной лихорадки, синбиса и майяро, которые обнару­жены во всем мире, особенно в Азии и странах Тихого океана. Южной Америке и Скандинавии. Все этих агенты должны рассматриваться в дифференциальной диагностике необычных форм артрита при наличии или отсутствии лихорадки и других системных симптомов, с учетом соответствующего эпидемиологического анамнеза.

Инфекция, вызванная HTLV-1 —эндемичным для Тихоокеанского региона и Карибского бассейна ретровирусом, — в настоящее время все чаще выявляется в США у людей, внутривенно вводящих наркотики, она также ассоциирована со многими ревматическими синдромами, включая болезнь, ранняя стадия которой напоминает ревматоидный артрит.

[relatedposts]
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector