узелковый периартериитУзелковый периартериит — васкулит, поражающий преимущественно артерии среднего калибра. Клинически болезнь часто начинается постепенно, с неспецифических конституцио­нальных симптомов. Заболевание преимущественно поражает средние по раз­меру артерии кожи, кишечника, нервов и почек, однако возможно вовлечение многих органов.

Узелковый периртериит был описан в 1866 году Куссмаулем и Майером и это сообщение часто считают первым описанием системного васкулита. Фактически существуют и более ранние описания болезни Бехчета, болезни Такаясу, пурпуры Шенлейна-Геноха и даже самого периартериита. Примерно в течение века после первого описания Куссмаулем и Майером, тем не менее, большинство форм системного васкулита описывали как узелковый периартериит, и формы васкулита, изученные позже, сравнивали и классифицировали по отношению к периартерииту. Больному, описанному Куссмаулем и Майером, было 27 лет. У него отмечали лихорадку, снижение веса, боль в животе, полиневропатию, прогрессировавшую в паралич в течение 1 месяца. При вскрытии были выявлены микроаневризмы («небольшие беловатые опухоли размером с семена мака и конопли») в артериях среднего размера, чего не обна­ружили в венах и сосудах легких.

До четкого определения калибра поражаемых сосудов и в соответствии с формулировками определения термин «узелковый периартериит» применяли в отношении двух в настоящее время различных форм васкулита: классического заболевания, описанного Куссмаулем и Майером, и микроскопического варианте (в настоящее время обозначает­ся как «микроскопический полиангиит»). Согласно существующим данным, узелковый периартериит — васкулит артерий среднего калибра. Он также не ассоциирован с антителами против протеиназы-3 (РИЗ) или миелопероксидазы (МРО), являющимися отличительной чертой большинства случаев микроскопиче­ского полиангиита и, реже, синдрома Чарджа-Стросс (СЧС). Хотя у пациентов могут присутствовать антитела при иммунофлюоресцентном анализе, при исследовании иммуноферментным методом их у больных не обнаруживают.

Мужчины и женщины болеют периартериитом приблизительно с одинаковой частотой. Возраст начала заболевания может быть различным. Несмотря на различную частоту по данным исследований, в целом заболевание редкое: в среднем ежегодная частота его составляет 2-9 случаев на 1 млн. Более высокая частота отмечена среди лиц, больных гепатитом В, однако с появлением вакцины частота гепатит В-ассоциированного узелкового периартериита в развитых странах снизилась до 10% и менее всех случаев. Заболевание также иногда сочетается с волосатоклеточным лейкозом.

Причина

В большинстве случаев узелкового периартериита причина заболевания неизвестна, однако описаны случаи вторичного заболевания на фоне гепатита В.

Симптомы

Узелковый периартериит может проявляться неспецифическими симптомами, такими как лихорад­ка, недомогание, слабость, миалгии и артралгии. Начальная стадия длится неде­лями или месяцами. Более специфичные клинические проявления болезни бывают непосредственным результатом воспаления артерий мышечного типа среднего или мелкого калибра. Узелковый периартериит часто поражает артерии кожи, как и васкулиты мел­ких сосудов (АНЦА-ассоциированные), что отличает заболевание от васкулитов крупных сосудов (например, гигантоклеточный васкулит и болезнь Такаясу), при которых кожа страдает крайне редко. В отличие от АНЦА-ассоциированных васкулитов, периартериит не вызывает гломерулонефрит и не поражает легкие.

Данные аутопсии показали, что чаще всего при этом заболевании страдают почки. Поражение артерий среднего калибра, кровоснабжающих паренхиму, приводит к артериаль­ной гипертензии (опосредованной действием ренин-ангиотензиновой системы) на фоне ишемии почек. Еще одно частое проявление — почечная недостаточ­ность, обусловленная ишемией вследствие поражения почечных артерий и более мелких артерий внутри почек. Классическим признаком бывают микроанев­ризмы, выявляемые во время ангиографии.

Признаки поражения ЖКТ обнаруживают у каждого второго больного. Мезентериальная ишемия вызывает боль после еды или абдоминальный ишемический синдром. Более тяжелое течение заболевания приводит к инфарктам кишечника и перфорации. Другие симптомы со стороны ЖКТ включают тошноту, рвоту, диарею и кровотечение. Чаще всего страдает тонкая кишка, реже — желчный пузырь или червеобразный отросток. Умеренное повышение активности печеночных аминотрансфераз в большинстве случаев свидетельствует о поражении печени Часто в печени обра­зуются микроаневризмы сосудов, однако разрываются они редко.

Вовлечение нервной системы происходит в 50-75% случаев, обычно это асимметричная сенсорная и моторная невропатия, обусловленная ишемией периферических нервов. Инфаркты нервов приво­дят к множественному мононевриту. Прогрессирующая сенсор­ная невропатия возникает реже. Крайне редко бывает поражена центральная нервная система (в виде инсультов).

Узелковый периартериит имеет ряд кожных проявлений: сетчатое livedo, узелки, изъязвления и ишемия пальцев. У небольшой группы больных заболевание про­текает в кожной форме (вариант, внеш­не ограниченный только поражением кожи). У таких пациентов присутству­ют резко болезненные узелки и изъ­язвления кожи преимущественно нижних конечностей. Как при любом другом васкулите, кожные симптомы — показание для тщатель­ного поиска системных нарушений.

Узелковый периартериит может поражать и венечные артерии. Клиническое прижизненное доказательство ишемической болез­ни сердца затруднительно. Развитие инфаркта миокарда нехарактерно, и признаки вовлечения венечных артерий обычно обнаруживают только во время вскрытия. Частое изменение миокарда, выявляемое при аутопсии, — некроз сократительных пучков, указывающий на сегментарную ишемию, что подтверждает наличие васкулита, не визуализируемого с помощью стандартной ангиографии. Узелковый периартериит может поражать и другие органы, такие как яички, яичники, молочные железы и глаза.

При отсутствии лечения узелковый периартериит характеризуется высокой смертностью: 5-летняя выживаемость до появления глюкокортикоидов составляла 13%. Современное лечение значительно повысило 5-летнюю выживаемость — приблизительно до 80%.

Более тяжелые формы заболевания сопровождаются высокой смертностью. Для оценки тяжести применяли 5- балльную шкалу в соответствии со следую­щими пятью факторами:

  1. протеинурия >1 г/сутки;
  2. почечная недостаточность (содержание креатинина >141,28 мкмоль/л);
  3. кардиомиопатия;
  4. желудочно-кишечные нарушения;
  5. поражение ЦНС.

Оценка 0 сопровождается 5-летней смертностью е пределах 13% (причем не все летальные исходы обусловлен непосредственно периартериитом;. Оценки 1 и 2 или более сопровождаются летальностью 26 и 46% соответственно.

Патологическая анатомия

Узелковый периартериит характеризуется очаговым трансмуральным воспалением средних артерий и мел­ких артерий мышечного типа, тогда как крупные артерии, капилляры и венозная система остаются интактными. В сосудах обнаруживают плеоморфные клеточные инфильтраты и фибриноидный некроз. Признаки гранулематозного воспаления отсутствуют. Разрушение эластической мембраны стенки сосуда приводит к анев­ризматическому расширению в месте поражения. Заболевание имеет склонность к преиму­щественному поражению определенных органов: почек (70-80%), желудочно- кишечного тракта (50%) и ЦНС (10%).

Диагностика

Диагноз узелкового периартериита ставят на основании характерных клинических проявлений, дан­ных объективного обследования, результатов лабораторных исследований, анги­ографии и патологоанатомических данных. Ввиду того что узелковый периартериит — редкое заболе­вание и его лечение может приводить к тяжелым побочным реакциям, диагноз следует подтверждать либо абдоминальной ангиографией, либо биопсией. Болезнь дифференцируют с другими васкулитами (АНЦА-ассоциированные заболевания, криоглобулинемия и болезнь Бюргера). Необходимо также исключе­ние других причин васкулита, таких как вирусные гепатиты, бактериальные эндо­кардиты и другие эмболические заболевания. Кроме того, показано обследование на наличие заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидного артрита и системной склеродермии), поскольку данные заболевания сопровождаются системным васкулигом или распространенной дисфункцией сосудов многих органов. Дифференциальную диагностику между узелковым периартериитом и белой атрофией кожи (тромботическое заболевание с изъязвлениями кожи нижних конечностей) проводят с помощью биопсии коже.

Классификационные критерии узелкового периартериита Американского колледжа ревматологии основаны на клинических признаках заболевания, отличающих его от других форм васкулита. Хотя критерии приме­няют для группировки пациентов в клинических исследованиях, они не предна­значены для диагностики в конкретном случае.

Классификационные критерии узелкового периартериита Американского кол­леджа ревматологии

Наличие трех и больше критериев из следующих 10

  1. Снижение массы тела больше 4 кг
  2. Сетчатое livedo
  3. Боль в яичках
  4. Миалгия, слабость или боль в мышцах ног
  5. Моно- или полиневропатия
  6. Диастолическое АД больше 90 мм рт.ст.
  7. Повышение азота мочевины (>40 мг/дл) или повышение креатинина (>132,45 мкмоль/л)
  8. Гепатит В
  9. Артериографические изменения
  10. Полиморфноядерные нейтрофилы в биоптатах артерий мелкого или среднего калибра

Рутинные лабораторные исследования часто выявляют неспецифические изме­нения, например повышение показателей маркёров воспаления (скорости оседа­ния эритроцитов или содержания С-реактивного белка), анемию и тромбоцитоз. Возможна легкая почечная недостаточность с повышением в крови азота мочевины и креатинина. Также в части случаев обнаруживают ненефроти­ческие протеинурию и гематурию, однако мочевой осадок для узелкового периартериита нехарактерен.

Узелковый периартериит не ассоциирован с АНЦА. Специфических аутоантител, характерных именно для него, не обнаружено, что создает одну из проблем диагностики. Проведение электромиографии и оценка скорости проводимости нервов позволяют подтвердить нарушение функций нервов при множественном мононеврите (дистальная асимметричная аксональная невропатия с поражением двигательных и чувствительных нервов).

Методы визуализации

Методы визуализации при подозрении на узелковый периартериит применяют в соответствии с клинической симптоматикой. Пациентам с болью в животе назначают абдоми­нальную артериографию, выявляющую характерные стриктуры и аневризмы («четки») мезентериальных сосудов. Схожие изменения обнару­живают и в сосудах почек.

Биопсия

Как и при проведении визуализирующих исследований, выбор места биоп­сии зависит от клинических проявлений. Слепая биопсия органа, со стороны которого нет никаких клинических симптомов, не рекомендована. Проще всего подтвердить диагноз с помощью биопсии кожи центра узелка или края язвы. Рутинная пункционная биопсия пораженной кожи выявляет лейкоцитокластический васкулит и фибриноидный некроз стенок сосудов. При пункционной биопсии в пунктат попадают только эпидермис и поверхностный слой дермы, аоэтому артерий среднего калибра мышечного типа с характерными воспалительными изменениями в материале нет. При подозрении на узелковый периартериит показа­но проведение биопсии всей толщины кожи с подкожной жировой клетчаткой (часто поражены артерии жировых долек подкожной клетчатки).

Другим методом подтверждения диагноза служит биопсия периферического нерва. Чаще всего выполняют биопсию икроножного нерва, поскольку он не является двигательным. Одновременно с биопсией этого нерва показано прове­дение биопсии икроножной мышцы. Учитывая обильное кровоснабжение мышц, биопсия может подтвердить васкулит даже в отсутствие клинических признаков их поражения.

Лечение

Лечение узелкового периартериита зависит как от этиологии (если таковая известна), так и от тяжести заболевания. В случаях узелкового периартериита, ассоциированного с гепатитом В, назначают корот­кий курс преднизона (1 мг/кг/сутки) для подавления воспаления Одновременно с глюкокортикоидами начинают 6-недельный курс обмена плазмы (приблизительно три замены в неделю). Дозу преднизона быстро снижают (в течение 1 недели), после чего назначают противовирусное лечение (ламивудин 100 мг/сут).

При идиопатическом узелковом периартериите основу лечения составляют глюкокортикоиды, начи­ная с преднизона 1 мг/кг/сутки. Внутривенное введение глюкокортикоидов применяют при затруднении приема внутрь лекарственных средств из-за пораже­ния ЖКТ. 3 тяжелых случаях назначают пульс-терапию (например, 1 г метилпреднизолона однократно внутривенно 3 дня подряд).

В более легких случаях достаточно назначения только глюкокортикоидов (при­близительно половина больных не нуждаются в дополнительном лечении).

При быстром прогрессировании или развитии осложнений, угрожающих жизни больного или функционированию определенных органов, в дополнение к глюкокортикоидам назначают циклофосфамид. Его также назначают при оценке 1 и выше по 5-балльной шкале. Кроме того, назначение циклофосфамида показа­но при тяжелой периферической невропатии или множественном мононеврите. Хотя многие врачи все еще отдают предпочтение ежедневному приему внутрь циклофосфамида, а не ежемесячной внутривенной пульс-терапии, сравнительный метаанализ двух режимов при АНЦА-ассоцированном васкулите выявил незначительные различия. Лечение необходимо назначать индиви­дуально.

В большинстве случаев после достижения ремиссии на фоне приема цикло­фосфамида 6-12 месяцев узелковый периартериит не рецидивирует. Сейчас есть тенденция к более коротким курсам циклофосфамида (ближе к 6, чем к 12 мес). После 6 месяцев приема циклофосфамида пациенты с ремиссией (а их, как правило, большинство) должны перейти на прием другого иммуносупрессивного средства для поддержания ремиссии. Как и при АНЦА-ассоциированных васкулитах, при узелковом периартериите также часто назначают азатиоприн и метотрексат. После курса лечения про­должительностью около 18 месяцев препарат, поддерживающий ремиссию, часто отменяют, и частота рецидивов остается низкой. Пациенты подлежат дальнейше­му наблюдению.

Потенциальная смертность при узелковом периартериите часто обусловлена неадекватным (или чересчур интенсивным) лечением. И наоборот, неблагоприятные исходы быва­ют результатом недостаточного лечения, например, когда не назначен цикло­фосфамид при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов. Важный аспект лечения — максимальное исключение известных побочных эффектов при­меняемых препаратов. Это подразумевает назначение кальция и витамина D больным, получающим глюкокортикоиды, использование бисфосфонатов и мониторинг плотности костей при наличии высо­кого риска. Пациентам принимающим циклофосфамид, необходим монито­ринг на цитопению и гематурию, а также им следует назначать ко-тримоксазол для профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis jiroveci (ранее — Pneumocystis carinii). Больным, получающим вну­тривенную пульс-терапию циклофосфамидом, дополнительно назначают натрий-2-сульфанилэтансульфонат для профилактики геморрагического цистита. Женщинам пременопаузального возраста, получающим циклофос­фамид, показан лейпролид для подавления гонадотропин-рилизинг гормона и профилактики преждевременной яичниковой недостаточности; муж­чины могут воспользоваться услугами банка спермы. Наконец, учитывая, что препарат тератогенен, не рекомендуют беременеть и рожать во время лечения циклофосфамидом.

[relatedposts]
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector