Системная склеродермия – это хроническое заболевание соединительной ткани, для которого характерны воспаление и фиброз кожи, сосудистые нарушения, поражение внутренних органов и образование аутоантител.
По степени выраженности вовлечения кожи в патологический процесс различают ограниченную и диффузную формы склеродермии. В группу состояний, объединенных термином «локализованная склеродермия, входят: очаговая склеродермия; лентовидная склеродермия, склеродермия по типу «рубца от удара саблей» (en coup de sabre). Для диффузной склеродермии характерно распространенное вовлечение кожи в патологический процесс, и она чаще сопровождается почечной недостаточностью, легочным фиброзом и кардиомиопатией. Прогноз при диффузной склеродермии существенно более тяжелый.
Для синдрома Рейно характерен вазоспазм артерий пальцев, что приводит к их выраженной бледности, в сочетании с цианозом и гиперемией. Синдром Рейно у пациентов является, в сущности, типичным проявлением склеродермии и в подавляющем большинстве случаев – первым симптомом заболевания. Первичный синдром Рейно часто не требует лечения. Однако, если синдром Рейно является вторичным, и развивается вследствие склеродермии, то среди его проявлений наблюдается не только вазоспазм, но также нарушения тонуса кровеносных сосудов, приводящие к сужению их просвета, поэтому и ишемические расстройства становятся более значительными. Осложнениями синдрома Рейно вследствие склеродермии являются изъязвления пальцев, которые сопровождаются болевым синдромом, функциональными нарушениями и часто приводят к инфицированию и ампутации.
В большинстве случаев диффузная склеродермия манифестирует с появления припухлости кистей рук и болей, так что можно принять это заболевание за ревматоидный артрит. Примерно в тот же период, когда появляется отечность кистей рук, часто развивается и синдром Рейно.
Заблуждение: Склеродермия, являясь «заболеванием соединительной ткани», сопровождается повышением СОЭ.
В действительности: Наоборот, даже при выраженном поражении органов-мишеней при склеродермии, показатели СОЭ часто остаются абсолютно нормальными. Противоположная картина характерна для других заболеваниях соединительной ткани, при которых показатели реактантов острой фазы обычно повышены.
В большинстве случаев при склеродермии (несмотря на нормальные показатели СОЭ) титры антинуклеарных антител, наоборот, сильно увеличены.
Заблуждение: Склеродактилия, которая развивается дистальнее пястно-фаланговых суставов, свидетельствует о склеродермии.
В действительности: Склеродактилия, которая развивается дистальнее пястно-фаланговых суставов, без какого бы то ни было вовлечения в патологический процесс проксимальных участков кожи, может наблюдаться при многих других состояниях, таких как сахарный диабет, другие заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит. Поэтому данный признак не является специфичным для склеродермии.
Установленный факт: На начальном этапе склеродермия может напоминать ревматоидный артрит.
Комментарий: Склеродермия может манифестировать с артралгий и диффузного опухания кистей рук, что часто приводит к установлению диагноза недифференцированной полиартропатии или даже ревматоидного артрита.
Заблуждение: Антицентромерные антитела, которые являются основными аутоантителами, обнаруживаемыми при склеродермии, обусловливают развитие легочной гипертензии.
В действительности: Антицентромерные антитела являются типичным маркером ограниченной склеродермии (в последнее время именуемой термином «CREST синдром»). Для популяции пациентов с ограниченной склеродермией в целом характерен максимальный риск развития легочной артериальной гипертензии. Однако антицентромерные антитела у них не являются прогностическим фактором развития легочной артериальной гипертензии (Steen и соавт., 1984 г.).
Риск развития легочной гипертензии повышен у пациентов с антителами к U3-RNP, Th/To (Steen и соавт., 2005 г.). К развитию фиброзирующего альвеолита предрасположены пациенты с антителами к антитопоизомеразе-3. При тяжелом течении последнего у пациентов с антителами к антитопоизомеразе-3 часто развивается и вторичная (по отношению к фиброзу легких) легочная гипертензия. При диффузной склеродермии также часто возникает легочная васкулопатия, которая приводит к легочной артериальной гипертензии тяжелой степени, особенно при наличии антител к U3-RNP (Sacks и соавт., 1996 г.).
Заблуждение: Аутоантитела при склеродермии являются второстепенным признаком.
В действительности: Механизмы, согласно которым, по меньшей мере, некоторые из аутоантител при склеродермии проявляют свои отрицательные эффекты, пока полностью не раскрыты, однако получено множество доказательств корреляции специфических аутоантител с определенными клиническими признаками. Например, антитела к топоизомеразе I (Scl-70) обусловливают развитие интерстициальных заболеваний легких у генетически предрасположенных к этому животных (Kuwana и соавт., 2001 г.). Указанные аутоантитела также прямо коррелируют с риском развития интерстициальных заболеваний легких. Другое аутоантитело, непосредственно против РНК топоизомеразы III, опосредует высокую вероятность возникновения почечных кризов при склеродермии. И, наконец, антицентромерные антитела в большой степени детерминируют фенотип ограниченной склеродермии.
Следовательно, профили антител у пациентов со склеродермией, по меньшей мере, позволяют установить возможные пути развития клинических фенотипов. Для изучения механизмов действия аутоантител, посредством которых они реализуют свои эффекты, и взаимодействуют с другими компонентами иммунной системы, необходимы дальнейшие исследования.
Установленный факт: Антитела к РНК-полимеразе опосредуют развитие почечных кризов при склеродермии.
Комментарий: Аутоантитела обусловливают определенные фенотипические проявления ревматических заболеваний. Антитела к РНК-полимеразе являются значимым фактором риска развития почечных склеродермических кризов. У некоторых пациентов с указанными кризами (при наличии или отсутствии антител к РНК-полимеразе) наблюдается микроангиопатическая гемолитическая анемия, напоминающая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.
Установленный факт: Антицетромерные антитела никогда не обнаруживаются при диффузной склеродермии.
Комментарий: У пациентов с диффузной склеродермией могут обнаруживаться антитела к топоизомеразе I (Scl-70), к РНК-полимеразе и ряду других антигенов, но никогда не выявляются антицентромерные антитела. Показатели 10-летней выживаемости у пациентов с антицентромерными антителами составляют порядка 93%, в сравнении с 66% у пациентов с антителами к Scl-70 (Kuwana и соавт., 1994 г.).
Установленный факт: Склеродермия может наблюдаться в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани, лечение определяется конкретной клинической ситуацией.
Комментарий: Склеродермия часто протекает в сочетании с синдромом Шегрена и реже — с клиническими проявлениями системной красной волчанки, воспалительных миопатий или ревматоидного артрита (Pope, 2002 г.; Salliot и соавт., 2007 г.).
Установленный факт: Если склеродермия развивается у мужчины, то чаще это диффузная форма заболевания.
Комментарий: Несмотря на то, что склеродермия развивается чаще у женщин (около 87% пациентов), чем у мужчин, у последних чаще наблюдается диффузная форма заболевания. Соотношение частоты случаев ограниченной склеродермии к диффузной среди пациентов женского пола (с этим заболеванием) составляет 2:1. И наоборот, аналогичный показатель у мужчин со склеродермией – 1:2. Таким образом, если у мужчины развивается склеродермия, то, скорее всего, это будет диффузная форма заболевания (Walker и соавт., 2007 г.; Al-Dhaher и соавт., 2008 г.).
Установленный факт: При диффузной склеродермии большая часть внутренних органов вовлекается в раннем периоде заболевания (в первые 5 лет).
Комментарий: Все проявления диффузной склеродермии, такие как интерстициальные поражения легких, почечные склеродермические кризы, кардиомиопатия, развиваются, как правило, в первые 5 лет от начала заболевания, улучшаясь или ухудшаясь с течением времени (Steen, 2000 г.; Al-Dhaher и соавт., 2008 г.). Указанный факт не относится к легочной артериальной гипертензии, которая является типичным осложнением ограниченной склеродермии на любой стадии течения заболевания.
Установленный факт: Пигментация у пациентов с диффузной склеродермией наблюдается чаще, чем при ограниченной склеродермии.
Комментарий: Склеродермия может сопровождаться, гипер- и гипопигментаций, а в некоторых случаях и обоими этими состояниями у одного и того же пациента. Гиперпигментация является результатом повышенного количества меланоцитов в коже у пациентов со склеродермией, но также может быть и следствием воспалительного процесса. Пигментные изменения чаще наблюдаются при диффузной, чем при ограниченной склеродермии. Внешне кожа у некоторых пациентов с диффузной склеродермией выглядит чрезмерно загорелой и гладкой, так как при этом заболевании она теряет свою шероховатость. С течением времени кожные проявления склеродермии часто улучшаются, так как порой восстанавливается рост волос на конечностях пациентов (Pope и соавт., 1996 г.). Очаги гиперпигментации исчезают более медленно.
Установленный факт: У большинства мужчин со склеродермией наблюдается эректильная дисфункция.
Комментарий: Эректильная дисфункция может возникать уже в раннем периоде склеродермии. Пациенто с эректильной дисфункцией, у которых также диагностирован синдром Рейно, необходимо опросить и обследовать для выявления других клинических симптомов склеродермии.
Установленный факт: Наиболее значимым эпидемиологическим фактором риска развития склеродермии является отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию.
Комментарий: Распространенность склеродермии среди населения США составляет 0,026%. В семьях пациентов со склеродермией этот показатель достигает 1,6% (Arnett и соавт., 2001 г.).
Установленный факт: У многих пациентов со склеродермией наблюдается депрессия, которую необходимо выявлять и лечить.
Комментарий: Течение многих хронических заболеваний сопровождается появлением болей и утомляемости, что приводит к депрессии. Однако при склеродермии пациенты также часто испытывают переживания по причине того, что их внешность с течением времени претерпевает выраженные изменения, что является для них дополнительной проблемой. Поэтому изменения во внешности оказывают значимое влияние на настроение многих из пациентов. В связи с этим, частота развития депрессии при склеродермии выше, чем в популяциях сравнения, и, возможно, даже выше, чем среди пациентов с другой хронической патологией, такой как сердечно-сосудистые и легочные заболевания (Hudson и соавт., 2009 г.).
Заблуждение: У пациентов с ограниченной склеродермией не развивается выраженное поражение внутренних органов.
В действительности: Несмотря на то, что общий прогноз при ограниченной склеродермии лучше, чем при диффузной форме этого заболевания, у некоторых пациентов с ограниченной склеродермией наблюдается легочная гипертензия тяжелой степени или выраженное снижение двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Кроме того, у ряда пациентов с ограниченной склеродермией наблюдается легочный фиброз, который, как правило, осложняет течение диффузной склеродермии.
При ограниченной склеродермии для контроля над легочной гипертензией пациентам с повышением систолического давления в правом желудочке периодически рекомендована эхокардиография с катетеризацией правых отделов сердца. Кроме того, для выявления легочной гипертензии на начальной стадии могут оказаться информативными эхокардиография с нагрузкой и нагрузочные тесты по оценке функциональной способности легких.
Установленный факт: Впервые возникший зуд у пациента со склеродермией может быть ранним симптомом первичного билиарного цирроза.
Комментарий: Интенсивный зуд, который иногда наблюдается у пациентов с впервые выявленной склеродермией, как правило, свидетельствует о диффузной форме заболевания. В большинстве случаев зуд, который, по-видимому, является следствием воспалительного процесса в коже, сопровождающегося скоплением тучных клеток и повышением уровня гистамина (Pope и соавт., 1996 г.), уменьшается после того, как развивается утолщение кожи.
В противоположность этому, впервые выявленный зуд или его рецидивы, но уже на фоне стабильной склеродермии могут быть предвестниками начала первичного билиарного цирроза. Последний возникает почти исключительно у пациентов с ограниченной склеродермией, в отличие от диффузной формы заболевания, а также развивается у небольшого количества пациентов с синдромом Шегрена (Pope и Thompson, 1999 г.). Как правило, при первичном билиарном циррозе первым из лабораторных параметров повышается щелочная фосфатаза, причем на фоне нормальных показателей трансаминаз в сыворотке крови. У большинства, но не у всех пациентов со склеродермией, у которых развился первичный билиарный цирроз, выявляются антимитохондриальные антитела. При этом важно рано диагностировать первичный билиарный цирроз, так как препараты урсодезоксихолевой кислоты могут замедлить или предотвратить прогрессирование цирроза печени (Rigamonti и соавт., 2006 г.).
Синдром (феномен) Рейно
Установленный факт: Если очаги уплотнения кожи появляются только на пальцах и не сопровождаются синдромом Рейно, то склеродермия крайне маловероятна.
Комментарий: Диагноз синдрома Рейно устанавливается, если у пациента в анамнезе имеются указания на изменения цвета периферических участков кожи, спровоцированные холодом или эмоциональными стрессами.
Установленный факт: Время появления первых признаков синдрома Рейно и других симптомов склеродермии различается и зависит от того, диффузная или ограниченная склеродермия у пациента.
Комментарий: Синдром Рейно и изменения на коже при диффузной склеродермии на ранних стадиях часто возникают почти одновременно. В противоположность этому, при ограниченной склеродермии, синдром Рейно диагностируется нередко за годы до появления других симптомов заболевания.
Установленный факт: Синдром Рейно, развивающийся у пациентов старше 40 лет, нередко является вторичным.
Комментарий: Синдром Рейно, который возникает у детей, подростков и пациентов в третьем десятилетии жизни, с большей долей вероятности является первичным, при условии отсутствия отчетливой симптоматики, характерной для заболеваний соединительной ткани. Если попытаться установить причину возникновения вторичного синдрома Рейно у пациента, то значимыми признаками, которые могут обнаруживаться в ходе физикального исследования, являются отекшие пальцы и расширенные капилляры ногтевого ложа, каждый из которых свидетельствует в пользу вторичного синдрома Рейно. Также информативны положительные результаты теста по определению титров антинуклеарных антител, особенно если в ходе иммунофлюоресцентного исследования выявляются антицентромерные антитела, или при дополнительном обследовании обнаруживаются типичные для заболеваний соединительной ткани аутоантитела к антигенам Ro, La, Sm или RNP. Однако в большинстве случаев синдром Рейно является первичным и не сопутствует основному заболеванию (Pope, 2007 г.; Hirschl и соавт., 2006 г.; Luggen и соавт., 1995 г.).
Заблуждение: Все блокаторы кальциевых каналов одинаково эффективны для лечения синдрома Рейно.
В действительности: При синдроме Рейно очень эффективны, как правило, только блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, фелодипин). Они обладают выраженным сосудорасширяющим (вазодилатирующим) действием в отношении периферических сосудов по сравнению с другими блокаторами кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил приводят к незначительному улучшению и не используются по данному показанию (Thompson и соавт., 2001 г.).
Установленный факт: Применение блокаторов кальциевых каналов при склеродермии позволяет уменьшить число эпизодов синдрома Рейно.
Комментарий: Наиболее изученным классом препаратов для лечения синдрома Рейно являются дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Как правило, снижение частоты эпизодов составляет порядка 30%. Согласно результатам подавляющего количества рандомизированных контролируемых клинических исследований по оценке указанного класса препаратов, не удалось достигнуть улучшения в виде снижения степени тяжести эпизодов, однако дозы, применявшиеся в большинстве исследований, были низкими (Thompson и соавт., 2001 г.). Блокаторы кальциевых каналов могут назначаться либо постоянно, либо по мере необходимости. На фоне их применения возможно развитие нежелательных эффектов, которые часто зависят от доз.
Установленный факт: По клиническим признакам можно оценить вероятность развития вторичного синдрома Рейно.
Комментарий: Основными клиническими признаками вторичного синдрома Рейно являются:
возраст начала старше 40 лет;
у мужчин заболевание манифестирует в любом возрасте;
обнаружение антинуклеарных антител (титры больше 1:160) (Pope, 2003 г.);
нарушения капиллярного кровотока ногтевого ложа (Pope, 2003 г.; Herrick, 2005 г.)
Согласно результатам долгосрочных проспективных исследований по оценке пациентов с симптомами синдрома Рейно, нарушения капиллярного кровотока ногтевого ложа на исходном уровне являются основным прогностическим фактором развития в будущем какого-либо заболевания соединительной ткани (Pavlov-Dolijanovic и соавт., 2006 г.).
Заблуждение: Только у пациентов со склеродермией петли капилляров расширены.
В действительности: Расширенные петли капилляров ногтевого ложа характерны для ряда заболеваний соединительной ткани, в том числе для системной красной волчанки, дерматомиозитов и даже (в некоторых случаях) – для ревматоидного артрита(Pope и соавт., 2008 г.). Однако с максимальной частотой этот признак выявляется при склеродермии. Нарушения капиллярного кровотока ногтевого ложа возникают, как правило, на ранних этапах течения заболевания, уменьшаясь или исчезая с течением времени, что может указывать на прогрессирование облитерирующей васкулопатии, которая наблюдается у некоторых пациентов со склеродермией.
Заблуждение: Благоприятным признаком является исчезновение расширенных капилляров.
В действительности: С течением времени нарушения в сосудистом русле при склеродермии становятся все более выраженными и, в конечном счете, часто в ногтевом ложе расширенные капилляры уже не выявляются. Это обусловлено тем «отключением» сосудистого русла, которое постепенно развивается при данном заболевании. Установлена отрицательная корреляция между выраженностью изменений в ногтевом ложе, которые выявляются при видеокапилляроскопии, и длительностью, как симптомов синдрома Рейно, так и времени прошедшего с момента диагностики склеродермии (Cutolo и соавт., 2004 г.). В самом раннем периоде наблюдается такой признак, как увеличенные и огромные капилляры, порой кровоточащие. В более позднем периоде уменьшается количество капилляров и степень их разветвленности; нарушается акрхитектоника сосудов (Cutolo и соавт., 2004 г.; Meli и соавт., 2006 г.).
Заблуждение: Цианоз коррелирует с ишемией.
В действительности: Цианоз развивается вследствие застоя крови и снижения ее оксигенации. Но даже при возникновении цианоза трофическая функция кровоснабжения может сохраняться. Данный факт подтверждается отсутствием ишемических болей и сохранной степенью наполнения капилляров, которое, как правило, наблюдается на фоне цианоза. При этом у многих пациентов эпизоды цианоза протекают полностью бессимптомно. Ишемические боли и снижение степени наполнения капилляров с признаками поражения тканей или без таковых являются признаками текущей ишемии, при которой необходимы незамедлительное проведение мероприятий по оценке и улучшению кровотока.
Заблуждение: При появлении язв на тыльных поверхностях проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, которые являются следствием ишемии, необходима интенсивная терапия вазодилататорами.
В действительности: Язвы на кончиках пальцев обусловлены в основном отсутствием кровотока в дистальных отделах пальцев. В противоположность этому, этиология очагов поражения, которые возникают на тыльных поверхностях проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, многофакторная. У пациентов с указанными очагами наблюдается, как правило, выраженное утолщение кожи пальцев, которое обычно сопровождается более распространенными изменениями на коже, характерными для диффузной склеродермии. У таких пациентов имеет место тенденция к формированию контрактур в суставах кистей рук и склонность к мелким травмам. Кожа над суставами атрофичная и сухая из-за поражения сальных желез, что повышает чувствительность к мелким травмам и раздражению. Общий кровоток в пальцах снижен. Подход к лечению указанных поражений должен быть разнонаправленным, с применением топических антибактериальных препаратов, защитой (повязками) участков, которые в большей степени подвержены травмам; с использованием вазодилататоров и надлежащим уходом за кожей (применение увлажняющих и смягчающих средств).
Установленный факт: У пациентов со склеродермией могут исчезать мягкие ткани на стопах и на кончиках пальцев.
Комментарий: Для склеродермии характерно исчезновение мягких тканей на кончиках пальцев. У таких пациентов также наблюдается истончение мягких тканей на подошвах стоп, что причиняет дискомфорт при ходьбе босиком. Прослеживается тенденция к уменьшению количества соединительной ткани в дистальных отделах подошв стоп.
Установленный факт: Кальцинаты, прорезывающиеся сквозь кожу кончиков пальцев, напоминают инфицированные язвы.
Комментарий: В местах мелких травм и давления, таких как разгибательные поверхности предплечий и кончики пальцев, часто возникают подкожные кальцинаты, которые могут прорезываться сквозь кожу, сопровождаясь отхождением отделяемого, похожего на гной. Указанные очаги поражения часто ошибочно принимают за вторично-инфицированные язвы кончиков пальцев. Кроме того, группы подкожных кальцинатов нередко сопровождаются появлением эритемы, особенно при возникновении новых отложений, что еще больше «смазывает» клиническую картину.
Если у пациента со склеродермией (при отсутствии ишемических болей и любых указаний в анамнезе на предшествующие язвы на пальцах) внезапно появляются свищи на кончиках пальцев, то можно предположить образование кальцинатов. В некоторых случаях наблюдается отделяемое, напоминающее мел. На обзорных рентгенограммах визуализируются отложения кальция, что позволяет отличить инфицированные язвы пальцев от свищей кальцинатов. Прорезывание кальцинатов сквозь кожу обычно сопровождается уменьшением неприятных ощущений.
Установленный факт: Акроостеолиз при склеродермии напоминает по внешнему виду деформации пальцев по типу «барабанных палочек» и может скорее свидетельствовать о манифестации заболевания периферических сосудов, чем о развитии легочной патологии.
Комментарий: Псевдодеформации пальцев по типу «барабанных палочек» возникают у пациентов с остеолизом дистальных фаланг пальцев. Этот процесс может быть абсолютно безболезненным или сопровождаться хронической ишемией.
Поражение кожи
Заблуждение: При диффузной склеродермии редко наблюдаются телеангиэктазии.
В действительности: В 1970-е годы термин «CREST синдром» использовался для описания пациентов со склеродермией, у которых наблюдалась б?льшая часть или все симптомы из следующей группы: С – кальциноз, R – синдром Рейно, E – дискинезия пищевода, S – склеродактилия, T – телеангиэктазии. Считалось, что у пациентов с CREST синдромом кожа утолщается только в дистальных отделах конечностей и иногда на лице, а также приводились различия между указанной группой пациентов и пациентами с диффузной склеродермией. Несмотря на то, что на самом деле существуют значимые различия между пациентами с фенотипом CREST синдрома и диффузной склеродермией, было установлено, что у многих пациентов с диффузной склеродермией наблюдается большинство или все симптомы CREST синдрома, особенно на поздних стадиях течения заболевания, когда стихают диффузные признаки поражения кожи (Furst и соавт., 1984 г.). По этой причине термин CREST синдром был заменен на более предпочтительный – «ограниченное поражение кожи».
Установленный факт: Скорость утолщения кожи является важным клиническим признаком.
Комментарий: Быстрое утолщение кожи у пациентов с диффузной склеродермией свидетельствует о повышенном риске вовлечения в патологический процесс новых значимых внутренних органов и вероятности смертельного исхода. При оценке скорости утолщения кожи (с помощью модифицированной шкалы оценки поражения кожи Роднана), которое производилось, либо на первом визите после начала утолщения кожи, либо между вторым и третьим визитами, высокая скорость утолщения сопровождалась повышением частоты развития и ранней манифестацией интерстициальных заболеваний легких, нарушений сердечной деятельности, функции почек, а также свидетельствовала о более высоких показателях смертности (Perera и соавт., 2007 г.; Shand и соавт., 2007 г.).
Заблуждение: При склеродермии сохраняется нормальная толщина кожи.
В действительности: Несмотря на то, что для классификации пациентов со склеродермией целесообразно производить клиническую оценку толщины кожи в различных анатомических участках тела, шкала оценки поражения кожи Роднана является для этих целей довольно грубым методом. У многих пациентов с ограниченным поражением кожи наблюдаются распространенные очаги гипер- и гипопигментации, которые свидетельствует о том, что в тех участках кожи, в которых нет ее отчетливого утолщения, количество меланоцитов увеличивается либо уменьшается. Согласно результатам иммуногистохимических исследований при диффузной склеродермии маркеры активации эндотелия и фибробластов обнаруживались в участках кожи, как вовлеченных, так и не вовлеченных в патологический процесс, по сравнению с контрольными показателями (Claman и соавт., 1991 г.). Следовательно, при склеродермии наблюдается, скорее всего, поражение всего кожного покрова, даже, если на отдельных участках кожа, с клинической точки зрения (при пальпации), расценивается как неизмененная (Pope и соавт., 1996 г.).
Установленный факт: Через 2-5 лет течения диффузной склеродермии степень стянутости кожи, как правило, несколько уменьшается, однако состояние внутренних органов продолжает ухудшаться.
Комментарий: У пациентов с диффузной склеродермией, которые принимали участие в клинических исследованиях, основные показатели по шкале оценки степени поражении кожи, оставались стабильными в течение первых 12 месяцев, после чего значительно снижались, как через 24, так и через 36 месяцев. Однако среди пациентов с ограниченной склеродермией показатели состояния кожи по шкале не претерпевали значимых изменений в течение 3 лет.
Несмотря на то, что при диффузной склеродермии к 5-му году заболевания степень поражения кожи часто уменьшается, вовлечение внутренних органов (например, легких) в патологический процесс с течением времени может даже усиливаться. Быстрое прогрессирование поражения кожи при диффузной склеродермии является грозным симптомом. Однако улучшение показателей по шкале оценки поражения кожи не сопровождается уменьшением прогрессирования патологических изменений во внутренних органах (Clements и соавт., 1993 г.; Perera и соавт., 2007 г.; Steen и Medsger, 2001 г.).
Заблуждение: При склеродермии состояние кожи с течением времени, как правило, нормализуется.
В действительности: Толщина кожи, измеряемая с помощью шкалы Роднана, в определенном анатомическом участке, например, в области предплечий, может с течением времени уменьшаться от 2+ (умеренное утолщение) до 0 (отсутствие утолщения). Однако в биоптатах кожи, полученных на поздних стадиях заболевания, выявляются не столько нормальные клетки кожи, сколько истончение (атрофия) дермы и ее «закрепление», то есть сращение дермы с подкожными тканями (Clements и соавт., 2004 г.).
Установленный факт: Утолщение кожи, возникающее до появления синдрома Рейно, помогает прогнозировать последующее развитие событий.
Комментарий. Более чем у половины пациентов со склеродермией синдром Рейно является первым признаком клинической манифестации заболевания. Однако у небольшого количества пациентов со склеродермией (25%) утолщение кожи предшествует развитию синдрома Рейно. Именно они (по сравнению с теми, у которых синдром Рейно появился до начала утолщения кожи) находятся в группе повышенного риска развития диффузной склеродермии (79 и 45%; p = 0,0001) и почечных кризов (9 и 3%, p = 0,001) (Medsger, 2009 г.).
www.evrika.ru