медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Симптомы псориатического артрита

Псориатический артрит (ПА) характеризуется большим спектром характерных симптомов и синдромов, определяющих своеобразие этого заболевания. При этом заболевании, помимо суставов, позвоночника и кожи, поражаются энтезы, висцеральные органы, гла­за.

Поражение пальцев при псориатическом артрите

В диагностике псориатического артирита большое значение придается артриту дистальных межфалан­говых (ДМФ) суставов. Он встречается у 40—73% больных. При дистальном варианте наблюдается относительно доброкачественное течение заболевания. Боли в суставах обычно слабо выражены, утренняя скованность кратковременная, функциональ­ная недостаточность практически не выявляются. Локализация артрита только в ДМФ суставах наблюдается исключительно редко даже при многолетней давнос­ти ПА. Обычно при дистальном варианте имеет место поражение других мелких суставов кистей и стоп без тенденции к вовлечению крупных суставов. Хотя при этом варианте общее состояние больных и функциональные возможности страдают мало, деструктивный процесс в ДМФ суставах ярко выражен и встречается чаще, чем в других суставах. Эрозии в ДМФ суставах кистей наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем в проксимальных межфаланговых (ПМФ), пястно-фаланговых (ПяФ) и плюснефаланговых (ПлФ) суставах. Аналогичная тенденция прослеживается и в отно­шении IV рентгенологической стадии. Частота анкилозов ДМФ суставов кистей и стоп в несколько раз выше частоты анкилозов любой другой локализации.

Таблица

Основные симптомы псориатического артрита

Артрит дистальных межфаланговых суставов Паравертебральные оссификаты
Ограниченное число пораженных суставов в дебюте и продвинутой стадии Латентное течение сакроилеита и спондилита
Асимметричный полиартрит Системные проявления (кардит, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз)
Эрозивный артрит без остеопении Злокачественная форма
Различные виды костной резорбции Серонегативность про ревматоидному фактору
Пролиферация костной ткани Метаболические нарушения (дислипидемия, гиперурикемия, инсулинорезистентность)
Энтезиты Псориаз
Дактилиты Псориатическая онихопатия
Сакроилеит, часто асимметричный Параллелизм течения кожного и суставного синдрома
Синдесмофиты Ассоциация характера псориаза с воспалительной активностью и системными проявлениями

Одним из симптомов псориатического артрита, заслуживающим внимание, является взаимосвязь артрита ДМФ суставов с дистрофией ногтевых пластинок. Этот признак име­ет большое диагностическое значение и наблюдается в большинстве случаев. Псориатическая онихопатия по типу наперстковидных вдавлений на поверх­ности ногтевой пластинки, онихолизиса и онихогрифоза нередко предшествует появлению артрита этой локализации или нарастает в своей интенсивности при его обострении. Дистрофия ногтей более характерна для ПА, чем для неосложенного псориаза (Пс), при этом корреляция между артритом ДМФ суставов и онихопатией более выражена, чем между артритом и кожными высыпаниями Пс.

Олигоартритический псориатический артрит

Наиболее благоприятным по своему прогнозу и течению является олигоартритический вариант, который наблюдается, как правило, у больных вульгар­ным псориазом. Локализация воспалительного процесса в ограниченном числе суставов является характерной чертой ПА на протяжении всего заболевания. При этом варианте излюбленной локализацией воспалительного процесса являются колен­ные суставы. У некоторых больных на протяжении 5-10 лет и более артрит лока­лизуется исключительно в коленных суставах. Он сопровождается выраженной дефигурацией сустава за счет большого выпота, но при этом боли отсутствуют или наблюдается только чувство тяжести, температура остается нормальной, СОЭ — в пределах нормальных величин. Заболевание напоминает по своему течению интермиттирующий гидрартроз и отличается торпидностью к активной антивоспалительной терапии, включая локальную терапию пролонгированными ГК. Асимметричный олигоартрит присущ не только дебюту заболевания, но и его развернутой стадии. При анализе большой группы больных с этим вариантом ПА оказалось, что длительность суставного синдрома более 5 лет наблюдается у каждого третьего больного, а у каждого пятого она превышает 10 и более лет.

Остеолитический вариант

Особым своеобразием отличается остеолитический вариант суставного синдро­ма, который устанавливается при наличии множественного и ярко выраженного внутрисуставного остеолиза или сочетании отдельных видов костной резорбции. Внутрисуставной остеолиз является одним из наиболее значимых симптомов ПА, он придает этому заболеванию столь характерную картину, которая не встреча­ется при других заболеваниях. Внутрисуставной остеолиз обычно локализует­ся в мелких суставах кистей и стоп, включая ДМФ, ПМФ, МФ суставы первых пальцев кистей и стоп, ПлФ. Лизис больших участков костной ткани приводит к обезображивающему (мутилирующему) артриту с укорочением пальцев, разно­направленными подвывихами, симптомом «разболтанного пальца». Для ПА характерно сочетание выраженного остеолиза с ремодуляцией костной ткани, которая проявляется анкилозами суставов и периоститами.

Помимо внутрисуставного остеолиза при ПА наблюдаются и другие разновид­ности костной резорбции — акральный остеолиз и истинная костная атрофия. Акральному остеолизу подвергается ногтевая бугристость дистальной фаланги. Клиническим выражением этого феномена является уменьшение пло­щади ногтевой пластинки и изменение пальцев, принимающих вид барабанных палочек. Акральный остеолиз коррелирует с псориатической ониходистрофией. Истинная костная атрофия проявляется уменьшением объема (уменьшением костной массы) диафизов основных фаланг стоп и, реже, кистей. В единичных случаях атрофии подвергаются пястные кости и дистальные эпифизы локтевых костей. Сочетание истинной костной атрофии с другими видами остеолиза сви­детельствует об их единой патогенетической сущности.

Генез резорбции костной ткани при псориатическом артрите до конца не выяснен. При этом заболе­вании не идентифицированы какие-либо эндокринные нарушения, в частности патология паращитовидных желез. Значительный остеопороз у больных с ли­зисом костей встречается не чаще, чем в группе больных без остеолиза, а содер­жание общего и ионизированного кальция существенно не изменяется по срав­нению с нормальными величинами. При ПА выраженность остеопороза обычно не соответствует остроте и длительности артрита, как это имеет место при РА. Остеолитический вариант демонстрирует при псориатическом артрите вовлечение как суставов, так и костной ткани. Патология костной ткани при этом заболевании не всег­да является вторичной по отношению к артриту или сосудистым нарушени­ям, о чем свидетельствует выявление акрального остеолиза уже в первые месяцы заболевания, включая слу­чаи, протекающие с низкой актив­ностью воспалительного процесса.

Псориатический полиартрит

Полиартрит является основным и наиболее распространенным стиг­матом полиморфной картины симптомов псориатического артита. Полиартритический (ревматоидоподобный) вариант протекает всег­да с вовлечением большого числа крупных и мелких суставов и более, чем другие варианты, сближается с РА. Тяжесть течения болезни в первую очередь обусловлена полиартритом, который нередко принимает генерализованный характер. Частота выявления полиартрита тесно связана с периодом заболевания. Так, если в де­бюте ПА полиартрит имеет место только в половине случаев, то в развернутой стадии —в 70%. Такая динамика распространенности артрита является проявле­нием естественного течения ПА, хотя адекватная терапия может внести сущест­венные коррективы в эволюцию суставного синдрома.

В продвинутой стадии заболевания воспалительный процесс в мелких и круп­ных суставах встречается почти с одинаковой частотой. Среди мелких суставов наибольшую тропность имеют ДМФ, затем ПяФ и ПлФ суставы, а среди крупных — коленные и голеностопные. С высокой частотой (до 40-60%) наблю­дается артрит межфаланговых суставов первых пальцев кистей и стоп. Нередко вовлекаются височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные и грудино-ребер­ные суставы, что обычно ассоциируется с поражением позвоночника.

Для симптомов псориатического артрита характерен асимметричный артрит, который присущ не только олиго- артритическому, но и полиартритическому варианту суставного синдрома. Этот признак рассматривается в качестве одного из диагнос­тических критериев данного заболевания. Отсутствие закономерности в эволю­ции поражения суставов приводит к разнонаправленным подвывихам сустав­ных поверхностей, а столь характерная для РА ульнарная девиация встречается исключительно редко.

Поражение сухожилий при псориатическом артрите

Энтезиты (воспаление в месте прикрепления сухожилия, связки или сустав­ной капсулы к кости) характерны для всех спондилоартритов, но чаще встреча­ются при псориатическом артрите и могут быть единственным его проявлением. Для них характерна заинтересованность связочного аппарата межпозвоночных дисков, остистых отростков шейных, грудных и поясничных позвонков, сочленения рукоятки с телом грудины, лобкового симфиза, большого вертела бедренной кости, над­коленника, пяточных костей (место прикрепления ахиллова сухожилия и по­дошвенного апоневроза). Энтезиты сопровождаются болью и иногда припух­лостью, но могут быть выявлены рентгенологически у больных без каких-либо клинических симптомов. Проявлением энтезитов являются периоститы, которые выявляются на гребнях подвздошной кости, лонных костях, диафизах фаланг кистей и стоп.

Локализация артрита в развернутой стадии псориатического артрита

Суставы Число больных (п=370) %
Мелкие 333 90,0
Крупные 321 86,7
Дистальные межфаланговые кистей 215 58,1
Первые межфаланговые стоп 154 41,6
Межфаланговые стоп, кроме первых 188 50,8
Проксимальные межфаланговые кистей 192 51,9
Первые пястно-фаланговые и/или плюснефаланговые 203 54,7
Другие пястно-фаланговые и/или плюснефаланговые 222 60,0
Лучезапястные 149 40,2
Локтевые 116 31,3
Плечевые 107 28,9
Тазобедренные 94 25,4
Коленные 254 68,6
Голеностопные 205 55,4
Височно-нижнечелюстные 121 32,7
Г рудино-ключичные 88 23,7
Грудино-реберные 34 9,2

Частным проявлением энтезопатии являются дактилиты, которые рассмат­риваются как один из кардинальных признаков псориатического артрита. По данным разных авторов, дактилиты при этом заболевании встречаются в диапазоне от 16-24% до 40-65% случаев. Этот признак является маркером тяжести заболевания. У некоторых больных на протяжении многих месяцев дактилиты являются единственным проявлением псориатического артрита. Дактилит рассматривается как сочетание тендовагинита сгибателя пальца и синовита межфаланговых и ПяФ/ПлФ суставов. Однако синовиты определяются далеко не во всех случаях как клинически, так и с помощью инструментальных мето­дов (ультрасонографии или магнитно-резонансной томографии). Дактилиты проявляются припухлостью на всем протяжении пальцев кистей и/или стоп, а также синюшно-багровым цветом кожных покровов, что и формирует фено­мен «сосискообразного пальца» или параартикулярных явлений. Они не всегда коррелируют с общей и местной активностью процесса. Даже при полном обратном развитии артрита, прекращении болей и восстанов­лении функции пораженного пальца может оставаться увеличение объема мяг­ких тканей с бурой окраской кожи. Дактилиты встречаются не только при псориатическом, но и при реактивных артритах и недифференцированном спондилите. Однако если при ПА этому признаку подвер­жены в одинаковой степени пальцы кистей и стоп, то при реактивном арт­рите только стоп.

При симптомах псориатического артрита в меньшей степени, чем при РА, прослеживается значение нейротрофического компонента в ре­ализации патологических изменений в опорно-двигательном аппарате. Этим можно объяснить отсутствие корреляции между регионарной амиотрофией с длительностью и ак­тивностью артрита. По-видимому, эта же причина лежит в основе несо­ответствия выраженности остеопоро­за с тяжестью поражения суставов. Для псориатического полиартрита характерны и другие черты, в част­ности диссонанс между клинической и лабораторной активностью заболе­вания, относительно небольшое нару­шение функции суставов при наличии значительных деструктивных изме­нений или формирование анкилозов ПлФ суставов, что не наблюдается при других системных ревматичес­ких болезнях.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector