Симптомы подагры

Симптомы подагры зависят от формы — острая она или хроническая, рецидивирующая.

Острая подагра

Почти всегда в начале заболевания пора­жается один дистальный сустав. Более чем в 50% случаев «подагры» вовле­кается первый плюснефаланговый сустав.

Другими типичными местами поражения (по море снижения частоты) являются голеностопные, коленные, локтевые, запястные суставы, мелкие суставы пальцев рук, ног, суставы средней части стопы. Аксиальный скелет и крупные прокси­мальные суставы поражаются редко и никогда не являются местами локализации патологическою процесса на начальном этапе. Для типичных симптомов подагры характерны следующие особен­ности:

• чрезвычайно быстрое начало, достигающее мак­симума выраженности всего через 2—6 ч, часто приводящее к пробуждению пациента ранним утром;
• интенсивная боль, часто описываемая как «худ­шая боль на свете»;
• выраженная болезненность — пациент не в состоянии надеть носок или заправить постель, опираясь на сустав;
• выраженная припухлость сустава с гиперемированной, лоснящейся кожей над ним;
• ограничение подвижности до 14 дней с полным восстановлением исходных функций.

Во время приступа заболевания в сустава наблю­даются симптомы выраженного синовита, а также припухлость околосуставных тканей и гиперемия. Эти симптомы подагры могут сопровождаться лихорадкой, недомоганием и даже спутанностью сознания, осо­бенно при поражении такого крупного сустава, как коленный. После стихания острых симптомов подагры часто наблюдаются зуд и шелушение кожи над областью сустава. Дифференциальный диагноз проводит­ся прежде всею с септическим артритом, инфек­ционным целлюлитом или другим заболевани­ем, сопровождающимся отложением кристаллов. Септический артрит, однако, имеет, как правило, более подострое течение и тяжесть его нарастает вплоть до начала терапии.

Острые эпизоды подагры могут также прояв­ляться бурситом, теносиновитом или целлюлитом. Эти приступы характеризуются сходными сим­птомами острой фазы, интенсивными болями, выраженным воспалением и гиперемией. Многие пациенты сообщают и о более легких по тяжести эпизодах, продолжающихся всего по несколько дней (малые приступы). В некоторых случаях при­ступы наблюдаются более чем в одном суставе; иногда один приступ, инициируемый ревматичес­кими пробами, провоцирует спустя несколько дней приступ в других суставах (кластерные приступы). Полисуставные эпизоды наблюдаются редко.

Рецидивирующая и хроническая подагра

После острого приступа может никогда не возникнуть повторных симптомов подагры; у других следующий приступ с симптомами подагры развивается спустя годы. В большинстве случаев, однако, второй эпизод возникает в первый год, и с течением времени частота приступов постепенно нарастает. При последующих присту­пах вероятность поражения нескольких суставов и выраженность приступов больше. В результате продолжающееся отложение кристаллов мононатрия урата моногидрата приводит к поражению сустава и развитию хронического болевого синдро­ма. Интервал между первым эпизодом и развитием хронических симптомов подагры может быть разным, но в среднем составляет около 10 лет. Основным пока­зателем является концентрация мочевой кислоты в крови. Чем она выше, тем более ранним и выраженным будет поражение сустава, симптомы подагры отложе­ние кристаллов мононатрия урата моногидрата.

Часто поражаемыми суставами с при­знаками повреждения и синовитом различной степени выраженности являются первый плюсне-фаланговый сустав, средняя часть стопы, пальцев и запястья, иногда сопровождающиеся значительными деформациями и выраженным нарушением функций, особенно в суставах стоп, кистей. Для тофусов характерна асимметрич­ность.

Хроническая тофусная подагра

Крупные скопления кристаллов мононатрия урата моногидрата приводят к возникновению узлов (тофусов), неоднородных по плотности, а их обычными местами локализации являются разгибательные поверхности кистей, предпле­чий, ахилловы сухожилия и завиток ушной раковины. Кристаллы мононатрия урата моногид­рата белого цвета можно разглядеть невооружен­ным глазом, что позволяет отличить их от узлов при ревматоидном артрите. Крупные узлы могут изъязвляться с выделением белого зернисто­го содержимого и сопровождаются местным вос­палением (гиперемия, гной), даже при отсутствии вторичной инфекции. Тофусы, как правило, являются очень поздним признаком заболевания, но они могут на удивление быстро появ­ляться (менее чем в течение года) при хронической почечной недостаточности.

Вторичная подагра может манифестировать с болезненных, иногда разрушающихся тофусов. без предшествующих острых эпизодов заболева­ния. Этот вариант наблюдается преимущественно у пациентов старческого возраста, в основном у женщин с узловым остеоартритом, у которых тофу­сы развиваются внутри или вокруг пальцев, пора­женных остеоартритом как следствие длительного (>1—2 лет) применения диуретиков.

Поражение почек и мочевых путей

В Европе примерно у 10% пациентов с подагрой уратные (не кристаллы мононитрата урата моно­гидрата) камни приводят к почечным коликам. Этот показатель выше в условиях жаркого клима­та, при гиперпродукции пуринов, приеме урикозурических препаратов, нарушениях канальцевой реабсорбции мочевой кислоты, дегидратации и снижении pH мочи (например, при хронической диарее или илеостомии).

Прогрессирующее заболевание почек является серьезным осложнением, связанным с нелеченной хронической тофусной подагрой тяжелой степени. Следствием является отложение кристаллов моно­нитрата урата моногидрата в интерстициальной ткани мозгового слоя и пирамид почек с развитием в последующем хронического воспаления, гига­нтоклеточной инфильтрации, фиброза, гломерулосклероза и вторичного пиелонефрита.

Подагра у пожилых

Как правило, подагра является вторич­ной, вследствие длительного применения (>18 мес) диуретиков (тиазидных, петлевых) или хроничес­кой почечной недостаточности.

Симптомы подагры у пожилых — узловой генерализованный остеоартрит: это дополни­тельный важный фактор риска подагры Манифестация: в противоположность первичной подагре, вторичная подагра у пациентов старчес­кого .возраста чаще манифестирует болезненными тофусами, чем острыми приступами. Поражение локализуется в кистях рук (но не в ступнях).

Лечение острых приступов: эффективными являются аспирация и внутрисуставные инъекции кортикостероидов длительного действия после иммобилизации в раннем периоде. Следует избе­гать назначения пероральных НПВП и колхицина из-за высокой токсичности такого лечения. Аллопуринол: вследствие повышенной токсичности препарат следует начинать в низкой дозе 100 мг/сут.