Реактивный артрит

Реактивный артрит — это заболевание, поража­ющее преимущественно мужчин молодого возраста (отношение мужчин и женщин 15:1), которое является наиболее частой причиной воспалительного артрита у мужчин в возрасте 16—35 лет, хотя может быть в любом возрасте. У 1—2% пациентов с неспецифическим артритом, находящихся в клиниках для лечения заболеваний, передающихся половым путем, наблюдается реактивный артрит. Реактивный арт­рит развивается у 25% НLА-В27-позитивных муж­чин после эпидемической дизентерии, вызванной шигеллами.

Симптомы реактивного артрита

Начало заболевания острое, с раз­витием уретрита, конъюнктивита (примерно в 50% случаев) и воспалительного олигоартрита, поражаю­щего крупные и мелкие суставы нижних конечнос­тей через 1 —3 недели после сексуального контакта или эпизода дизентерии. Могут наблюдаться выражен­ные общие симптомы в виде лихорадки, снижения массы тела и вазомоторных изменений в ступнях.

Реже приступы реактивного артрита могут быть подострыми или характеризоваться постепенным началом. У многих пациентов отмечается поражение одного сустава, которое через несколько дней пере­ходит в асимметричный олигоартрит. Симптомы и признаки уретрита или конъюнктивита могут быть минимальными или полностью отсутствовать. Могут отсутствовать и точные указания на предшествующую дизентерию. В этих случаях сочетание признаков синовита, околосуставного воспаления, а также выраженной асимметрии и преимущест­венного поражения нижних конечностей позволя­ют предположить серонегативный спондилоартрит. В дальнейшем может развиваться тендинит ахилло­ва сухожилия или подошвенный фасциит.

Внесуставные признаки реактивного артрита

Кольцевидный баланит манифестирует с появле­ния пузырьков на венечной борозде крайней плоти или головки полового члена, которые в дальнейшем разрываются с образованием эрозий и незначитель­ной окружающей эритемы, слегка уплотненной и создающей эффект кольца. Поражения часто без­болезненные и могут бесследно исчезать. Эрозии щек представляют собой безболезненные поверх­ностные красные пятна на языке, небе, слизистой оболочке щек и губ, которые сохраняются всего несколько дней. Кератодермия возникает в виде отдельных восковидных везико-папулезных высыпаний желто-коричневого цвета с шелушением по периферии, иногда плотных, образующих крупные, покрытые корками бляшки. Особенно выражено поражение ладоней и подошв, но оно может распространяться на мошонку, голо­ву и туловище. По своим клиническим и гистоло­гическим признакам эти поражения не отличаются от пустулезного псориаза. Дистрофия ногтей с подногтевым кератозом обладает сходством с псориатической дистрофией ногтей.

Признаки хронического процесса

Первый приступ реактивного артрита, как правило, является локализованным, со спонтанной ремиссией симп­томов за 2—3 месяца. Однако рецидивирующий или хронический артрит развивается больше чем у 60% пациентов и не всегда связан с предшеству­ющей инфекцией. При хронической артропатии часто наблюдаются боли в пояснице и скованность вследствие сакроилеита; у 15-20% пациентов раз­вивается спондилит. Голеностопные суставы, сочле­нения предплюсневых костей и коленные суставы, как правило, являются следующими мишенями для патологического процесса. Увеит редко наблюдает­ся при манифестации заболевания, но возникает у 30% пациентов с рецидивирующим артритом. К другим нетипичным признакам относятся: кар­диоваскулярные нарушения (аортальная недоста­точность, расстройства сердечной проводимости, плевроперикардит), периферическая невропатия (отвисание стопы, неврит локтевого нерва) и нару­шения со стороны центральной нервной системы (судороги, менингоэнцефалит).

Почти у 10% пациентов через 20 лет после начала заболевания обнаруживаются признаки активно текущего процесса. Спондилит, хронический эро­зивный артрит, острый рецидивирующий артрит и увеит являются основными причинами смертности в отсроченном периоде.

Обследование при реактивном артрите

Ревматические пробы, как правило, позитивны при повышении показателей ССЭ и С-реактивного белка, а в дальнейшем — при нормохромной нормоцитарной анемии. В аспирате синовиальной жидкости находят воспаление (низ­кая вязкость, мутность) и часто содержатся гига­нтоклеточные макрофаги (клетки Рейтера). Уретрит может подтверждаться методом «двух стаканов»: появление слизи в утренней порции биоматериала и чистая вторая порция. В мазке из верхних отде­лов влагалища при культуральном исследовании можно обнаружить хламидии. К моменту манифес­тации артрита копрокультуры обычно негативные (за исключением постсальмонеллезного артрита). Однако определение агглютинина в сыворотке крови поможет в установлении диагноза предшест­вующей дизентерии. Ревматоидный и ангинуклеарный факторы в сыворотке крови не определяется.

В большинстве случаев рентгенологические изме­нения (кроме припухлости мягких тканей) при ост­ром приступе заболевания отсутствуют. Однако при хронической и рецидивирующей формах могут раз­виваться околосуставная остеопения легкой сте­пени, сужение внутрисуставной щели и краевые, пролиферативные эрозии. Также может наблюдать­ся периостит, особенно плюсневых, фаланговых костей и костей таза, и крупные «рыхлые» пяточные шпоры. В противоположность изменениям, кото­рые наблюдаются при анкилозирующем спондили­те. Рентгенологические признаки часто несимметричные и локализованы за пределами контуров копьевидных волокон («некраевые»). Рентгенологические признаки в пери­ферических суставах, позвоночнике идентичны таковым, которые наблюдаются при псориазе.

Лечение реактивного артрита

При первом приступе заболевания лечение в основ­ном является симптоматическим. НПВП применя­ются в остром периоде, наряду с эндоскопической аспирацией по показаниям и инъекциями кортикос­тероидов вводимыми внутрь суставов или в другие ткани. Системные стероиды применяются редко. В некоторых случаях при прогрессирующем артрите тяжелой степени и некупируемой бленноррагической кератодермии требуется назначение антиревматической терапии с азатиоприном или метотрексатом. Неспецифический хламидийный уретрит, как пра­вило, поддается терапии короткими курсами тетра­циклина, что может снизить частоту возникновения артритов в случаях заражения половым путем. При увеите передней камеры глаза необходима неотлож­ная терапия кортикостероидами: топическими, вво­димыми субконъюнктивально, или системными.