Клинический случай: болезнь Стилла

1. Пациент и жалобы

Пол: Мужчина

Возраст: 59

Дата поступления:

Жалобы при поступлении:  на боль в правом плечевом суставе.

2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)

Болен с начала марта, когда появился кашель, повышение температуры до 37,5. Госпитализирован в ГКБ №Х  с диагнозом двусторонняя нижнедолевая пневмония, сахарный диабет впервые выявленный. Проводилось лечение  амоксиклавом, клацидом. Гликемия 13-16ммоль\л. На фоне антибактериальной терапии появились боли в правом яичке.  Осмотрен урологом- острый правосторонний орхит.

Больной был переведен в многопрофильную ГКБ №Y , где при обследовании выявлено высокоускоренное СОЭ до 60мм\ч, лейкоцитоз до 15,300 с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитоз до 780000,  гемоглобин 170-108 г\л, небольшое количество жидкости в перикарде. Диагноз изменен на атипичную пневмонию. Проводилась антибактериальная терапия цефтриаксоном, циплоксом с кларитромицином, рифампицином и диклофенак ретард 100мг\сут. На фоне лечения отмечалась нормализация температуры, улучшение общего состояния, сохранялись изменения в ОАК: СОЭ до 62 мм\ч, тромбоцитоз, лейкоциты 8,100.

После выписки из стационара и отмены НПВС через 3 суток отмечено постепенное повышение температуры выше 38 С, боли в височно-нижнечелюстных суставах, припухлость шеи, локальная припухлость  в височных областях. С подозрением на паротид госпитализирован в КИБ, где была исключена инфекционная природа процесса. Поскольку выявлены конгломераты лимфоузлов, проводилась антибактериальная терапия без эффекта. Заподозрено системное заболевание, в связи с чем возвращен в ГКБ №Y  для уточнения диагноза. На основании следующих данных- высокая лихорадка без ознобов, с профузными потами при снижении температуры, нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная прогрессирующая анемия, суставной синдром, лимфоаденопатия, выпотной перикардит, выявляемое ранее утолщение костальной плевры, высокий уровень ферритина, отсутствие эффекта от массивной антибактериальной терапии и эффективность диклофенака, высазано предположение о болезни Стилла взрослых, не исключалась полигландулярная патология. Проводилось лечение диклофенаком 100мг\сут. В течение 3 месяцев чувствовал себя удовлетворительно, прибавил в весе 8кг, боли в суставах не беспокоили.

В июле был укушен клещем с вирусом клещевого энцефалита. Проведена вакцинация против клещевого энцефалита. Через месяц в ОАК: гемм 123г/л, тромб 268000, лейк 5,600, СОЭ 27мм/ч, креатинин 9,8, незначительное повышение СРБ до 5,46 и РФ до 14,16. На протяжении нескольких месяцев отмечалась никтурия до 3-5раз, ПСА 1,8., урологом рекомендован прием омника. В середине сентября был консультирован ревматологом, после чего доза диклофенака была уменьшена до 50мг\сут. Через несколько дней отметил эпизоды повышение температуры до 38С. Состояние расценено как рецидив болезни Стилла. Начато лечение метотрексатом  10мг\нед в сочетании с диклофенаком 100мг. На протяжении года чувствовал себя удовлетворительно. 2 мес назад после неудачного движения(бросил мяч) появились боли в правом плечевом суставе.

3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)

—

4. Локальный статус

5. Общий статус

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы розовой окраски

Лимфатическая система: Л/узлы не увеличены

Пульс: 90 уд. в мин.

АД: 160/100 мм. рт. ст.

Тоны сердца: приглушены

ЧД: 18 в мин.

Органы дыхания: В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Язык:  влажный, обложен(белым налетом)

Живот:  не вздут, мягкий, безболезненный

Перистальтика: —

Перитониальная симптоматика: —

Стул: —

Патологические примеси: —

Мочеиспускание: свободно

Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон

Другие данные общего осмотра: Никтурия

6. Проведенные исследования

Название исследования: ЭКГ

Синусовый ритм, ЧСС — 81 в мин, блокада передней ветви ЛНП Гиса.

Название исследования: Рентгенография органов грудной клетки

Очагово-инфильтративных теней не выявлено. Динамическая сцинтиграфия почек 0,5мзв- левая почка несколько опущена, функциональная структура неравномерная. На рентграммах с обеих сторон умеренное замедление внутрипочечного транспорта РФП. Суммарная фильтрация на нижней границе нормы.

Название исследования: Статическая сцинтиграфия печени

печень диффузно увеличена, контуры неровные, четкие. Распределение препарата диффузно-неравномерное с небольшим снижением накопления в правой доле. Селезенка видна в задней проекции, нормальное накопление РФП.

Название исследования: ЭХО-КГ

Умеренная дилатация левого предсердия, уплотнение аорты. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка сохранены. Локальных зон гипокинезии миокарда не выявлено.

Название исследования: Общий анализ крови

гем эритр Реет тром лейк п/я с/я Эоз баз Лимф мон СОЭ 08.12 148 4,7 206 8,8 51 1 40 6 16

Название исследования: Биохимический анализ крови

общ.белок креат Холест Билир Мочевая кислота  АЛТ АСТ глюкоза

08.12: 77             141     7,2       11,1    72                          34    24  5,4

21.12  71             141      5,3       9,5                                   21   17   7,1

Название исследования: Общий анализ мочи

0тн пл 1016, белок нет, глюкозы нет, лейк 2-3в п/зр, мочевая кислота.

7. Предварительный диагноз

Двусторонняя нижнедолевая пневмония, сахарный диабет ,впервые выявленный.

8. Лечебно-диагностические мероприятия

Метотрексат 10мг/нед, диклофенак-ретард 100мг в сут со снижением до 50мг/сут,  сиофор 1000мг/сут, лизиноприл.

9. Заключительный диагноз

Болезнь Стилла взрослых, ремиссия. Сахарный диабет 2 тип, средне-тяжелое течение, компенсация. Хр простатит. Нефропатия, ХПН1. Гиперхолестеринемия.

10. Исход

Выписан с улучшением под наблюдение ревматолога

SPONSORED LINKS: