Эпидемиология системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) является моделью аутоиммунных заболеваний. Тем не менее имеются трудности в учете истинной частоты и степени преобладания заболевания в раз­личных этнических группах из-за методологических различий в проведенных исследованиях.

A.M. Bertoli и соавт. (2007 г.), суммируя данные 1950-2004 г., приводят частоту заболевания от 1 до 241 случая на 100 000 населения (таблица). Анализ популяций по частоте СКВ затрудняется различием выборок и обновляе­мыми методологиями исследования. Для лучшего понимания различий в приво­димой частоте необходимо учитывать методы диагностики и сбора информации, а также следует подчеркнуть разницу между использованными базами данных: общемедицинскими и госпитальными.

Кроме того, из приведенных в таблице данных следует отметить крен в сторо­ну нарастания частоты СКВ в последнее десятилетие, что, по-видимому, связано и с улучшением методов диагностики, а также с большей продолжительностью жизни пациентов с СКВ.

Хотя, по определению, волчанка — болезнь преимущественно женщин детородного возраста, она может развиться в любом возрасте — от новорожденного до глубокой старости. Известно, что возраст начала заболевания является модифицирующим эффектом, как в течение болезни, так и в исходе. Распознание подтипа СКВ по воз­расту начала заболевания важно в клинических и терапевтических аспектах.

В педиатрии СКВ с началом заболевания до 16 лет приходится от 8 до 15% всех случаев СКВ, однако редко начало встречается до 5 лет и чаще после 10 лет.

Отношение мальчики:девочки (1:6) в эпидемиологии системной красной волчанки ниже по сравнению с отношением мужчины:женщины — во взрослой популяции оно варьирует от 1:7 и даже, по не­которым данным, 1:18. Установлено, что пол не накладывает особенностей течения в педиатрической СКВ. СКВ в педиатрическом возрасте обычно протекает в тяжелой степени, вклю­чая высокую пропорцию детей с вы­раженными органными нарушения­ми. Чаще всего у детей отмечаются поражение почек и нейропсихиатрические проявления. 10-летняя выживаемость в педиатрической СКВ, по имеющимся исследованиям, на сегодня составляет 80%.

Намного реже заболевают СКВ после 50 лет — на этот возрастной период приходится 18% из всех случа­ев. Однако в последние десятилетия в литературе появились сообщения о более частом развитии СКВ в пожилом возрасте (так называемая late по возрасту и полу onset lupus). Многообразие клиничес­ких проявлений и вариантов течения болезни послужило основанием для вы­деления еще одного субтипа СКВ, которые отличаются нетипичным течением СКВ и развитием неблагоприятных исходов — СКВ с поздним началом, или late onset lupus. Возраст начала заболевания оказывает особое влияние на изменение характера течения болезни, дебют которого в старшем возрасте может приводить к появлению атипичных признаков и иногда затруднять установление диагноза. Потеря веса, миалгии, когнитивные или эмоциональные расстройства, повы­шение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр — весьма частые признаки различных заболеваний у пожилых людей могут быть начальными симптомами СКВ. При проявлении этих симптомов, особенно в пожилом воз­расте, в первую очередь следует исключить инфекции, неоплазии и заболевания эндокринной системы. Поздний дебют СКВ встречается крайне редко. R.Cervera и соавт. (1993 г.) в многоцентровом исследовании в течение 10 лет анализировали когорту из 1000 больных СКВ и АФС, из которых только у троих было отмечено развитие СКВ в возрасте старше 60 лет. По данным литературы, можно отметить произвольное разделение пациентов на молодых и старых, по данным одних авторов возрастная граница проходила через 50—55 лет, тогда как по данным других — 60 лет. Существуют казуистические описания случаев дебюта СКВ у женщин в возрасте 71 года и 93 лет. Во многих работах отмечено преобладание мужчин среди заболевших СКВ в пожилом возрасте. Отмечено, что с возрастом соотношение женщины:мужчины уравнивалось: так, в возрастной группе 65 лет и старше оно составляло 1,1:1, в группе от 50 до 64 лет — 4,1:1 и в группе моложе 49 лет — 6,6:1. Этот факт свидетельствует о том, что в механизме развития СКВ в пожилом возрасте выступают другие факторы, а гормональные факторы (жен­ские половые гормоны) уже не играют ведущую роль. По данным ряда авторов, отличительные черты позднего дебюта СКВ — высокая частота легочно-плев­рального синдрома, рецидивирующих полисерозитов, а также низкая распро­
страненность кожно-слизистых проявлений. Последний факт может служить одной из причин трудностей диагностики СКВ у пожилых. Существуют проти­воречивые данные о частоте артритов и поражении почек у пациентов с поздним началом СКВ. Однако большинство авторов пришли к мнению, что при позднем дебюте СКВ поражение почек достаточно редко и течение СКВ обычно мягкое. Однако, несмотря на это, больные с поздним началом СКВ имеют плохой прогноз как в течении болезни, так и в смертности. Само заболевание плюс другие факто­ры, связанные с возрастом (коморбидные состояния), оказывают синергически негативный эффект на исход заболевания.

Как было отмечено выше, соотношение женщины:мужчины в эпидемиологии системной красной волчанки колеблется в сто­рону преобладания женщин, что, по-видимому, отражает роль половых гормонов в патогенезе СКВ. Эта связь была доказана на мышиных моделях. Пик заболева­ния у женщин приходится на их репродуктивный возраст. Кроме того, известен факт, что СКВ часто обостряется в период гормональных изменений, особенно во время беременности, при использовании контрацептивов или гормонозамес­тительной терапии. Гипоэстрогенемический статус, встречающийся в период менопаузы, не оказывает защитного действия по отношению к активности СКВ и нарастанию повреждения органов. Фактически предполагается, что скорее возраст, а не гипоэстрогенемический статус является сильным независимым предиктором активности заболевания, обострения и нарастания повреждения органов и сосудистых катастроф у женщин с СКВ. В исследовании SELENA было показано, что использование гормонозаместительной терапии не было независи­мым предиктором активности СКВ, выраженного обострения и нарастания пов­реждения органов, хотя отмечено обострение (вспышка) СКВ от легкого до уме­ренного. Данные о связи пола с клиническими проявлениями СКВ и исходами довольно противоречивы. В большинстве исследований эпидемиологии системной красной волчанки было отмечено, что жен­щины в дебюте СКВ были моложе, в то время как у мужчин чаще выявлялись серозиты и поражение почек. Практически все исследователи отметили у муж­чин нарастание степени повреждения органов и низкую выживаемость по срав­нению с женщинами, хотя имеется некоторая степень изменчивости, как видно в таблице 10.6. Подобное противоречие связано с малым числом больных, вклю­ченных в исследование (20 и менее).

Генетические (врожденные) и негенетические (приобретенные) факторы, как известно, предрасполагают и модулируют течение и исходы заболевания. Тем не менее многие из этих предрасполагающих факторов остаются неизвест­ными, соответственно цель эпидемиологов — классификация лиц с использо­ванием суррогатных переменных (расовая и этническая принадлежность). При СКВ различия среди этнических групп могут быть связаны в доле преоблада­ния и степени активности, смертности и исходах заболевания. Отмечено пре­обладание частоты СКВ и ее выраженности (большие органные вовлечения), а также меньшая выживаемость у афроамериканского и азиатского населения, проживающего в США, Великобритании, Континентальной Европе. Подобная картина отмечена и среди аборигенов Австралии по сравнению с неаборигена- ми. Возможно, что ранние исследования о влиянии этнической принадлежности на частоту и течение СКВ отражают влияние генетического компонента, но в бо­лее поздних исследованиях, скорее, отражается роль негенетических факторов, таких как социально-экономические, демографические, влияние окружающей среды и психологические.

В первой половине двадцатого столетия СКВ единогласно относили к фа­тальным болезням, в настоящее время больные СКВ живут многие годы, если не сказать десятки лет после выявления СКВ. Анализ выживаемости был впервые использован в начале 1950-х гг., когда M.Merrell и L.E. Shulman в своей статье доложили, что 5-летняя выживаемость при СКВ составляла менее 50% (до приема глюкокортикоидов — ГК). Эти данные контрастируют с данными, приводимыми в последние два десятилетия, где большинство исследователей определяют 5-лет­нюю выживаемость в 90% и более. Улучшение выживаемости связано с ранними сроками диагностики, распознаванием легких форм заболевания (кому ранее СКВ не была бы диагностирована), введением в терапию ГК, иммуносупрессивных препаратов. Увеличение выживаемости ассоциируется и с возможностью эффективного терапевтического воздействия на коморбидные состояния: прове­дение диализа, использование антибиотиков и гипотензивных препаратов и др. Хорошим показателем является стандартизованное отношение смертности, которое снизилось с 10,1 в 1970 г. до 4,8 в начале 1980 г. и 3,3 в 1990 г. Однако средняя вероятная продолжительность жизни больных СКВ ниже по сравнению с общей популяцией, что подразумевает необходимость дальнейших мероприя­тий для понимания патогенеза заболевания, выявления и влияния на факторы, влияющие на течение болезни и ее исходы.