Сахарный диабет (СД) часто сопровождается патологическими изменениями со стороны опорно-двигательного аппарата. Одни из них можно считать типичными для СД, например, диабетическая артропатия. Другие не всегда ассоциированы с диабетом и могут быть самостоятельными синдромами или встречаться в рамках других заболеваний, но частота их повышена у лиц, страдающих СД.
Ревматические синдромы при сахарном диабете
|
Диабетическая артропатия Шарко
Самым тяжелым из костно-суставных проявлений СД является диабетическая артропатия (артропатия Шарко), которая развивается на фоне периферической нейропатии. Патогенетические механизмы развития нейроартропатии при СД такие же, как при других заболеваниях, сопровождающихся поражением периферической нервной системы.
Диабетическая артропатия Шарко развивается менее чем у 1% больных СД, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В патологический процесс обычно вовлекается передняя и средняя части стопы, голеностопный сустав, пяточная кость. Заболевание чаще развивается у пациентов старше 40 лет с длительно текущим (>10 лет) и плохо контролируемым СД. Развитие нейропатии предшествует суставной патологии за несколько лет. Поражение чаще одностороннее, у отдельных пациентов — двустороннее. Провоцирующим фактором может быть эпизод небольшой травмы стопы или голеностопного сустава, после которого артропатия может развиваться быстро — в течение 1-2 недель или постепенно, в течение нескольких месяцев. Основные клинические проявления — отек и гипертермия стопы. Боль чаще выражена слабо и не соответствует объективным данным. На поздних стадиях диабетической артропатии нарушается нормальная архитектоника стопы. В местах наибольшего давления, чаще на подошвенной поверхности, появляются нейротрофические язвы. Развитию язв способствует не только снижение чувствительности, но и периферическая васкулопатия нижних конечностей, вызывающая ишемию и нарушение оксигенации тканей. В свою очередь, язвы стопы легко колонизируются поверхностной и глубокой микрофлорой, развивается вторичная инфекция, которая в конечном счете ведет к остеомиелиту. Это сочетание — диабетическая остеоартропатия, язвы стопы, инфекция, развивающиеся на фоне нейропатии и ангиопатии, — составляет симптомокомплекс, известный как диабетическая стопа. В патологический процесс при этом вовлекаются все ткани стопы: кожа, мягкие ткани, кости и суставы.
Обследование пациента с диабетической стопой направлено на оценку степени костно-суставной деструкции и выявление остеомиелита. Стандартная рентгенография должна проводиться перед началом лечения и в период лечения для оценки прогрессирования процесса.
Рентгенологические изменения при диабетической артропатии:
- деструкция костной ткани;
- участки остеосклероза и остеонекроза;
- секвестрация и фрагментация костей;
- подвывихи и вывихи;
- остеолиз.
Для визуализации остеомиелита применяются сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, в отдельных случаях показана костная биопсия.
Существует несколько классификаций диабетической артропатии, основанных на выделении разных стадий патологического процесса или на анатомической локализации поражения.
На практике чаще выделяют две фазы нейроартропатии. Острая фаза соответствует 1-2-й стадии по Eichenholtz и 0-3-й по Sella и Barette и требует полной иммобилизации. При стабильной фазе (3-я по Eichenholtz и 4-я по Sella и Barette) допускается передвижение с разгрузкой пораженной конечности.
Лечение диабетической артропатии
Лечение в целом проводится по тем же принципам, что и других нейроартропатий. Основу лечения составляет компенсация СД. Наблюдая пациента с СД, следует особое внимание обращать на ранние признаки диабетической артропатии: боль в области стопы и голеностопного сустава, отечность и гипертермия стопы, патологические переломы. Развившаяся нейроартропатия требует полного покоя и разгрузки стопы. Необходима иммобилизация путем контактного шинирования, ходьба с применением костылей или волкера. По окончании фазы полной иммобилизации разрешается ходьба в специальной ортопедической обуви с применением ортезов для предотвращения контакта кожи с костными выступами и образования изъязвлений.
Варианты клинико-рентгенологической классификации диабетической артропатии
|
4 Восстановление костной ткани., избыточное костеобразование
|
При наличии язв производится их регулярная обработка. Для борьбы с вторичной инфекцией назначается местная и системная антибактериальная терапия. Глубокие язвы, доходящие до надкостницы, свидетельствуют о высоком риске септического артрита или остеомиелита, при необходимости их иссекают. Имеются данные об успешном применении бисфосфонатов в острой фазе нейроартропатии. Введение памидроната или золедроната в единственной внутривенной дозе (акласта 5 мг) приводило к уменьшению отека, приостановке костной резорбции и ускорению восстановления костной ткани.
Реконструктивные хирургические операции при диабетической артропатии могут применяться по окончании острой фазы болезни при выраженной деформации и нестабильности стопы. Остеотомия и резекция экзостозов производится для уменьшения травматизации тканей и профилактики язвообразования. Для стабилизации стопы и коррекции деформаций выполняют артродез, остеосинтез. Однако оперативные вмешательства у этой группы пациентов сопряжены с удлинением периода заживления тканей и высоким риском осложнений, что в конечном свете может привести к ампутации конечности. Кроме того, известны случаи хирургически-индуцированной острой артропатии.