медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Диабетическая артропатия

Пост опубликован: 14.10.2018

Сахарный диабет (СД) часто сопровождается патологическими изменениями со стороны опорно-двигательного аппарата. Одни из них можно считать типич­ными для СД, например, диабетическая артропатия. Другие не всегда ассоции­рованы с диабетом и могут быть самостоятельными синдромами или встречаться в рамках других заболеваний, но частота их повышена у лиц, страдающих СД.

Ревматические синдромы при сахарном диабете

Типичные проявления Синдромы, риск которых возрастает при диабете
Нейроартропатия (сустав Шарко) Рефлекторная симпатическая дистрофия
Ограничение подвижности суставов Ретрактильный капсулит плеча
Диабетическая артропатия кисти Запястный туннельный синдром
(хейропатия) Теносиновит сгибателей и контрактуры Дюпюитрена
  Диффузный идиопатический гиперостоз скелета
Диабетический остеолиз Септический артрит/остеомиелит
Амиотрофия Склеродермоподобные синдромы

 

Диабетическая артропатия Шарко

Самым тяжелым из костно-суставных проявлений СД является диабетическая артропатия (артропатия Шарко), которая развивается на фоне перифери­ческой нейропатии. Патогенетические механизмы развития нейроартропатии при СД такие же, как при других заболеваниях, сопровождающихся поражением периферической нервной системы.

 

Диабетическая артропатия Шарко развивается менее чем у 1% больных СД, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В патологический процесс обычно вовлекается передняя и средняя части стопы, голеностопный сустав, пяточная кость. Заболевание чаще развивается у пациентов старше 40 лет с длительно текущим (>10 лет) и плохо контролируемым СД. Развитие нейропатии предшес­твует суставной патологии за несколько лет. Поражение чаще одностороннее, у отдельных пациентов — двустороннее. Провоцирующим фактором может быть эпизод небольшой травмы стопы или голеностопного сустава, после которого артропатия может развиваться быстро — в течение 1-2 недель или постепенно, в течение нескольких месяцев. Основные клинические проявления — отек и ги­пертермия стопы. Боль чаще выражена слабо и не соответствует объективным данным. На поздних стадиях диабетической артропатии нарушается нормальная архитектоника стопы. В местах наибольшего давления, чаще на подошвенной поверхности, появляются нейротрофические язвы. Развитию язв способствует не только снижение чувс­твительности, но и периферическая васкулопатия нижних конечностей, вызы­вающая ишемию и нарушение оксигенации тканей. В свою очередь, язвы стопы легко колонизируются поверхностной и глубокой микрофлорой, развивается вторичная инфекция, которая в конечном счете ведет к остеомиелиту. Это соче­тание — диабетическая остеоартропатия, язвы стопы, инфекция, развивающиеся на фоне нейропатии и ангиопатии, — составляет симптомокомплекс, известный как диабетическая стопа. В патологический процесс при этом вовлекаются все ткани стопы: кожа, мягкие ткани, кости и суставы.

Обследование пациента с диабетической стопой направлено на оценку степе­ни костно-суставной деструкции и выявление остеомиелита. Стандартная рент­генография должна проводиться перед началом лечения и в период лечения для оценки прогрессирования процесса.

Рентгенологические изменения при диабетической артропатии:

  • деструкция костной ткани;
  • участки остеосклероза и остеонекроза;
  • секвестрация и фрагментация костей;
  • подвывихи и вывихи;
  • остеолиз.

Для визуализации остеомиелита применяются сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, в отдельных случаях показана костная биопсия.

Существует несколько классификаций диабетической артропатии, осно­ванных на выделении разных стадий патологического процесса или на анатоми­ческой локализации поражения.

На практике чаще выделяют две фазы нейроартропатии. Острая фаза соот­ветствует 1-2-й стадии по Eichenholtz и 0-3-й по Sella и Barette и требует полной иммобилизации. При стабильной фазе (3-я по Eichenholtz и 4-я по Sella и Barette) допускается передвижение с разгрузкой пораженной конечности.

Лечение диабетической артропатии

Лечение в целом проводится по тем же прин­ципам, что и других нейроартропатий. Основу лечения составляет компенсация СД. Наблюдая пациента с СД, следует особое внимание обращать на ранние при­знаки диабетической артропатии: боль в области стопы и голеностопного сустава, отечность и гипертермия стопы, патологические переломы. Развившаяся нейроартропатия требует полного покоя и разгрузки стопы. Необходима иммобилизация путем контактного шинирования, ходьба с применением костылей или волкера. По окончании фазы полной иммобилизации разрешается ходьба в специальной ортопедической обуви с применением ортезов для предотвраще­ния контакта кожи с костными выступами и образования изъязвлений.

Варианты клинико-рентгенологической классификации диабетической артропатии

Автор Стадия Характеристика
Eichen-holtz 1 (развитие) Подвывихи, остеолиз, переломы
S., 1966 г. 2 (срастание) Резорбция мелких фрагментов, срастание переломов
  3 (ремоделирование) Восстановление костной ткани, избыточное костеобразование
Sefla Е. и 0 Боль, отек, эритема, гипертермия
Barette С., 1999 г. 1 Остеопения, субхондральные кисты, эрозии
2 Подвывихи
  3 Смещение костей и суставная деструкция

 

4                                        Восстановление костной ткани., избыточное костеобразование

 

Анатомическая классификация диабетической артропатии (по Sanders L., Frykberg R., 1993 г.)

Nc > Локализация Частота выявления, %
1 Передняя часть стопы, включающая межфаланговые суставы, фаланги, метатарзофаланговые суставы 35
2 Тарзометатарзальные суставы 30
3 Клиноладьевидный, таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный суставы 25
4 Голеностопный сустав с вовлечением большеберцовой, малоберцовой и таранной костей 9
5 Задняя часть пяточной кости 1

При наличии язв производится их регулярная обработка. Для борьбы с вто­ричной инфекцией назначается местная и системная антибактериальная тера­пия. Глубокие язвы, доходящие до надкостницы, свидетельствуют о высоком риске септического артрита или остеомиелита, при необходимости их иссекают. Имеются данные об успешном применении бисфосфонатов в острой фазе нейроар­тропатии. Введение памидроната или золедроната в единственной внутривенной дозе (акласта 5 мг) приводило к уменьшению отека, приостановке костной резорб­ции и ускорению восстановления костной ткани.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Реконструктивные хирургические операции при диабетической артропатии могут применяться по оконча­нии острой фазы болезни при выраженной деформации и нестабильности стопы. Остеотомия и резекция экзостозов производится для уменьшения травматизации тканей и профилактики язвообразования. Для стабилизации стопы и коррекции деформаций выполняют артродез, остеосинтез. Однако оперативные вмешательства у этой группы пациентов сопряжены с удлинением периода заживления тка­ней и высоким риском осложнений, что в конечном свете может привести к ампу­тации конечности. Кроме того, известны случаи хирургически-индуцированной острой артропатии.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector