Анкилозирующий спондилоартрит представляет собой воспалительный артрит с вовлечением крестцово-подвздошных суставов, позвоночника. Для него характерны прогрессирующая ригидность и неподвижность (артродез) осевого скелета.
Распространенность
Пик развития заболевания приходится на второе и третье десятилетия жизни. Соотношение мужчин и женщин около 3:1. Общая распространенность заболевания среди населения большинства стран — около 0,5%, однако среди индейцев племен пима и хайда с высокой частотой выявления НLА-В27 этот показатель намного выше.
Причины анкилозирующего спондилоартрита
Инфекционные провоцирующие факторы анкилозирующего спондилоартрита окончательно не установлены. Чаще, чем в обычной популяции, наблюдается хронический простатит, который не является инфекционным. У пациентов с диагностированным анкилозирующим спондилитом отмечается повышение частоты носительства газообразующих штаммов клебсиелл, что может обусловливать обострение как суставной, так и глазной фирм заболевания.
Симптомы анкилозирующего спондилоартрита
Симптомы со стороны позвоночника
Начало заболевания, как правило, постепенное, в течение месяцев или лет, с приступами боли в нижней части спины и выраженной скованностью. Ионизирующее облучение области ягодиц или задней части бедер может приводить к ошибочному диагнозу ишиалгии. В отличие от механической боли в спине, симптомы охватывают многие сегменты и по распространенности являются симметричными и аксиальными. Симптомы наиболее выражены ранним утром и после периода отсутствия двигательной активности, а при движении — ослабевают. Хотя поражение пояснично-крестцовой области развивается, как правило, в первую очередь и является наиболее выраженным, у некоторых пациентов заболевание может манифестировать с появления симптомов преимущественно со стороны грудной клетки и шеи. Заболевание имеет тенденцию медленно и непрерывно распространяться в восходящем направлении, и через годы в патологический процесс оказывается вовлеченным весь позвоночник. Поскольку позвоночник подвергается прогрессирующему анкилозированию, его ригидность и вторичный остеопороз предрасполагают к переломам позвонков, которые проявляются острыми и интенсивными локализованными болями. Редким осложнением анкилозирующего спондилоартрита есть вторичная компрессия спинного мозга.
К ранним физическим признакам относятся: отсутствие сглаживания поясничного лордоза при наклонах вперед, боль при давлении на пояснично-крестцовую область, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе во всех направлениях. По мере прогрессирования заболевания ригидность нарастает во всем позвоночнике и часто становятся ограниченными движения грудной клетки. Артродез позвонков варьирует по степени распространенности, но у некоторых пациентов приводит к выраженному кифозу дорсального, шейного отделов позвоночника, которые могут сливаться при взгляде спереди. Эти изменения могут приводить к нетрудоспособности, особенно в сочетании с пассивными сгибательными контрактурами тазобедренных и коленных суставов.
Сакроилеит часто является первым признаком заболевания, который начинается в глубоких синовиальных тканях суставов с неоднородности и потери кортикального слоя, расширения внутрисуставной щели с последующим склерозом, сужением и артродезом. Рентгенография грудино-поясничного отдела позвоночника в боковой проекции позволяет визуализировать «прямоугольную» форму передних отделов позвонков в результате эрозии и склерозирования передних углов, а также периостита тел позвонков. Мостовидные синдесмофиты (небольшие и симметричные) являются продолжением наиболее удаленных от позвоночного канала отростков. Также можно выявить оссификацию передней продольной связки и расплавление суставной фасетки. Сочетание всех этих признаков приводит к типичному позвоночнику в виде «бамбуковой палки». Эрозивные изменения могут обнаруживаться в лобковом симфизе, седалищном бугре и периферических суставах. В атланто-аксиальном сочленении могут возникнуть остеопороз и смещение.
Внепозвоночные симптомы
У большинства пациентов наблюдаются дополнительные симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата, являющиеся результатом значительной распространенности патологического процесса. Вследствие поражения при анкилозирующем спондилоартрите реберно-позвоночных сочленений при дыхании усиливаются «плевритные» боли в грудной клетке. Подошвенный фасциит, тендинит ахиллова сухожилия и болезненность таких костных выступов, как подвздошный гребень, большой вертел, являются результатом воспалительной энтезопатии Утомляемость часто является основной жалобой и может быть результатом длительно наблюдающихся нарушений сна вследствие болей и хронического системного воспаления.
Почти у 40% пациентов наблюдается поражение внепозвоночных синовиальных оболочек суставов, которое в начале заболевания является, как правило, симметричным и может вызывать симптомы воспаления в основном со стороны тазобедренных, коленных, голеностопных или плечевых суставов. Вовлечение в анкилозирующий спондилоартрит периферических суставов (преимущественно голеностопных, коленных или локтевых) примерно в 10% случаев предшествует появлению симптомов со стороны позвоночника. Еще в 10% случаев симптомы возникают в детстве как одна из разновидностей олигосуставного ювенильного идиопатического артрита.
В большинстве случаев внесуставные симптомы анкилозирующего спондилоартрита являются редкостью, за исключением поражения глаз, которое иногда предшествует вовлечению суставов в анкилозирующий спондилоартрит.
Обследование при анкилозирующем спондилоартрите
Обычно повышены СОЭ, С-реактивный белок. Ревматоидный фактор в крови не находится или выявляется в низких титрах.
Рентгенологические признаки являются основными доказательствами, полученными в ходе обследования, однако для их появления могут понадобиться годы.
Лечение анкилозирующего спондилоартрита
Целями лечения являются уменьшение интенсивности болей и ригидности, максимальное сохранение подвижности скелета и предупреждение деформаций. Основой лечения являются образование пациентов и адекватный уровень физической активности. В раннем периоде анкилозирующего спондилоартрита пациентов следует обучить выполнять регулярные дневные упражнения на растяжение спины, включая обычные утренние «потягивания», и регулярно делать перерывы во время продолжительных периодов бездействия (например, при вождении машины или при работе за компьютером). Плавание — идеальный вид физических упражнений. Неудобная кровать и сиденье стула должны быть исключены.
НПВП эффективно уменьшают выраженность симптомов, но не влияют на течение заболевания. Назначение длительно действующих НПВП на ночь помогает, в частности, — при выраженной утренней скованности. Сульфасалазин, метотрексат или азатиоприн позволяют контролировать персистирующий синовит периферических суставов, но оказывают слабое действие или не влияют на аксиальное поражение. Терапия ингибиторами ФНО-а может улучшить течение симптомов и проявлений анкилозирующего спондилоартрита, в том числе подвижность позвоночника.
При персистирующем подошвенном фасциите и других энтезопатиях могут применяться местные инъекции кортикостероидов. Пероральные стероиды иногда назначаются при остром увеите, но в других случаях их применения следует избегать. Выраженные ограничения движений в тазобедренном, коленном, плечевом суставах можно устранять хирургически. Полная артропластика тазобедренного сустава позволяла в основном избежать необходимости в хирургических вмешательствах на позвоночнике у пациентов с выраженными деформациями.
Прогноз
Около 75% людей с анкилозирующим спондилоартритом способны трудиться и сохранять хорошее качество жизни. Даже если развивается анкилоз тяжелой степени, функциональные ограничения могут не быть настолько же значительными, насколько выражено сращение позвоночника в вертикальном положении. Наиболее неблагоприятный прогноз характерен для тяжелых поражений тазобедренного, коленного, плечевого суставов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.