Анкилозирующий спондилоартрит представляет собой воспалительный артрит с вовлечением крестцово-подвздошных суставов, позвоночника. Для него характерны прогресси­рующая ригидность и неподвижность (артродез) осевого скелета.

Распространенность

Пик развития заболевания приходится на второе и третье десятилетия жизни. Соотношение мужчин и женщин около 3:1. Общая распространенность заболевания среди населения большинс­тва стран — около 0,5%, однако среди индейцев племен пима и хайда с высокой частотой выявле­ния НLА-В27 этот показатель намного выше.

Причины анкилозирующего спондилоартрита

Инфекционные провоцирующие факторы анкилозирующего спондилоартрита окон­чательно не установлены. Чаще, чем в обычной популяции, наблюдается хронический простатит, который не является инфекционным. У пациентов с диагностированным анкилозирующим спонди­литом отмечается повышение частоты носительства газообразующих штаммов клебсиелл, что может обусловливать обострение как суставной, так и глазной фирм заболевания.

Симптомы анкилозирующего спондилоартрита

Симптомы со стороны позвоночника

Начало заболевания, как правило, постепенное, в течение месяцев или лет, с приступами боли в нижней части спины и выраженной скованностью. Ионизирующее облучение области ягодиц или задней части бедер может приводить к ошибочному диагнозу ишиалгии. В отличие от механической боли в спине, симптомы охватывают многие сегменты и по распространен­ности являются симметричными и аксиальными. Симптомы наиболее выражены ранним утром и после периода отсутствия двигательной активнос­ти, а при движении — ослабевают. Хотя поражение пояснично-крестцовой облас­ти развивается, как правило, в первую очередь и является наиболее выраженным, у некоторых пациентов заболевание может манифестировать с появления симптомов преимущественно со сторо­ны грудной клетки и шеи. Заболевание имеет тен­денцию медленно и непрерывно распространяться в восходящем направлении, и через годы в патологический процесс оказывается вовле­ченным весь позвоночник. Поскольку позвоноч­ник подвергается прогрессирующему анкилозированию, его ригидность и вторичный остеопороз предрасполагают к переломам позвонков, которые проявляются острыми и интенсивными локализо­ванными болями. Редким осложнением анкилозирующего спондилоартрита есть вторичная компрессия спинного мозга.

К ранним физическим признакам относятся: отсутствие сглаживания поясничного лордоза при наклонах вперед, боль при давлении на пояснично-крестцовую область, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе во всех направ­лениях. По мере прогрессирования заболевания ригидность нарастает во всем позвоночнике и часто становятся ограниченными движения грудной клет­ки. Артродез позвонков варьирует по степени распространенности, но у некоторых пациентов приво­дит к выраженному кифозу дорсального, шейного отделов позвоночника, которые могут сливаться при взгляде спереди. Эти изменения могут приводить к нетрудоспособности, особенно в сочетании с пас­сивными сгибательными контрактурами тазобед­ренных и коленных суставов.

Сакроилеит часто является первым признаком заболевания, который начинается в глубоких сино­виальных тканях суставов с неоднородности и поте­ри кортикального слоя, расширения внутрисустав­ной щели с последующим склерозом, сужением и артродезом. Рентгенография грудино-поясничного отдела позвоночника в боковой проекции позволяет визуализировать «прямоугольную» форму передних отделов позвонков в результате эрозии и склеро­зирования передних углов, а также периостита тел позвонков. Мостовидные синдесмофиты (небольшие и симметричные) являются продолжением наибо­лее удаленных от позвоночного канала отростков. Также можно выявить оссификацию пере­дней продольной связки и расплавление суставной фасетки. Сочетание всех этих признаков приводит к типичному позвоночнику в виде «бамбуковой палки». Эрозивные изменения могут обнаружи­ваться в лобковом симфизе, седалищном бугре и периферических суставах. В атланто-аксиальном соч­ленении могут возникнуть остеопороз и смещение.

Внепозвоночные симптомы

У большинства пациентов наблюдаются допол­нительные симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата, являющиеся результатом зна­чительной распространенности патологического процесса. Вследствие поражения при анкилозирующем спондилоартрите реберно-поз­воночных сочленений при дыхании усиливаются «плевритные» боли в грудной клетке. Подошвенный фасциит, тендинит ахиллова сухожилия и болезнен­ность таких костных выступов, как подвздошный гребень, большой вертел, явля­ются результатом воспалительной энтезопатии Утомляемость часто является основной жалобой и может быть результатом длительно наблюдающих­ся нарушений сна вследствие болей и хронического системного воспаления.

Почти у 40% пациентов наблюдается поражение внепозвоночных синовиальных оболочек суставов, которое в начале заболевания является, как пра­вило, симметричным и может вызывать симптомы воспаления в основном со стороны тазобедренных, коленных, голеностопных или плечевых суставов. Вовлечение в анкилозирующий спондилоартрит перифери­ческих суставов (преимущественно голеностопных, коленных или локтевых) примерно в 10% случаев предшествует появлению симптомов со стороны позвоночника. Еще в 10% случаев симптомы возни­кают в детстве как одна из разновидностей олигосуставного ювенильного идиопатического артрита.

В большинстве случаев внесуставные симптомы анкилозирующего спондилоартрита являются редкостью, за исключением поражения глаз, которое иногда предшествует вов­лечению суставов в анкилозирующий спондилоартрит.

Обследование при анкилозирующем спондилоартрите

Обычно повышены СОЭ, С-реактивный белок. Ревматоидный фактор в крови не находится или выявляется в низких титрах.

Рентгенологические признаки являются основ­ными доказательствами, полученными в ходе обследования, однако для их появления могут понадобиться годы.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

Целями лечения являются уменьшение интен­сивности болей и ригидности, максимальное сохранение подвижности скелета и предупреж­дение деформаций. Основой лечения являются образование пациентов и адекватный уровень физической активности. В раннем периоде анкилозирующего спондилоартрита пациентов следует обучить выполнять регулярные дневные упражнения на растяжение спины, включая обычные утренние «потягива­ния», и регулярно делать перерывы во время про­должительных периодов бездействия (например, при вождении машины или при работе за компью­тером). Плавание — идеальный вид физических упражнений. Неудобная кровать и сиденье стула должны быть исключены.

НПВП эффективно уменьшают выраженность симптомов, но не влияют на течение заболевания. Назначение длительно действующих НПВП на ночь помогает, в частности, — при выраженной утренней скованности. Сульфасалазин, метотрексат или азатиоприн позволяют контролировать персистирующий синовит периферических суставов, но оказывают слабое действие или не влияют на аксиальное поражение. Терапия ингиби­торами ФНО-а может улучшить течение симптомов и проявлений анкилозирующего спондилоартрита, в том числе подвижность позвоночника.

При персистирующем подошвенном фасциите и других энтезопатиях могут применяться местные инъекции кортикостероидов. Пероральные стероиды иногда назначаются при остром увеите, но в других случаях их применения следует избегать. Выраженные ограничения движений в тазобедренном, коленном, плечевом суставах можно устранять хирургичес­ки. Полная артропластика тазобедренного сустава позволяла в основном избежать необходимости в хирургических вмешательствах на позвоночнике у пациентов с выраженными деформациями.

Прогноз

Около 75% людей с анкилозирующим спондилоартритом способны трудиться и сохранять хорошее качество жизни. Даже если развивается анкилоз тяжелой степени, функциональные огра­ничения могут не быть настолько же значительны­ми, насколько выражено сращение позвоночника в вертикальном положении. Наиболее неблагопри­ятный прогноз характерен для тяжелых поражений тазобедренного, коленного, плечевого суставов.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *