Анализы при ревматоидном артрите

Стандартные лабораторные анализы при ревматоидном артрите на начальном этапе важны для оценки выраженности системного воспаления и исключения сопутствующих состояний. Результаты рутинного обследования определяют также выбор пре­паратов, при этом принимается во внимание спектр их побочных эффектов. Проводят биохимический и общий анализ крови, определяя маркеры воспаления (СОЭ или С-реактивный белок).

Общие анализы

Обычно в анализах при ревматоидном артрите электролитные показатели в норме, функция печени и почек не нарушена. Нарушение функции печени свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, которое может ограничить применение лекарств, выводимых через печень, таких как мето­трексат или лефлуномид. Почечная недостаточность препятствует назначению нестероидных противовоспалительных препаратов. У некоторых пациентов системное воспаление связано с подавлением печеночного синтеза альбумина (гипоальбуминемией) и увеличением выработки гамма-глобулина В-клетками (гипергаммаглобулинемия), что приводит к повышению концентрации неаль­буминового белка. В этих случаях важно исключить моноклональную гаммапа­тию. При ревматоидном артрите электрофорез сывороточных белков чаще всего показывает поликлональное увеличение гамма-глобулинов. Приблизительно у 25% пациентов в результате хронического воспаления развивается нормоцитарная нормохромная анемия. При выявлении железодефицитной анемии необхо­димы дальнейшие исследования для оценки желудочно-кишечной потери крови, особенно если пациент постоянно использует нестероидные противовоспали­тельные препараты. Редко у больных с ревматоидным артритом выявляется лейкопения или тромбоцитопения. которые могут развиться вследствие синдрома Фелти (спленомегалия и нейтропения, связанные с длительно текущим тяжелым ревматоидным артритом) или из-за приема лекарственных препаратов.

Обычно в клинической практике в качестве маркеров воспаления выступают СОЭ и С-реактивный белок, которые в активной стадии болезни обычно, но не всегда увеличены, а во время лечения — снижаются. Таким образом, для длитель­ного контроля активности болезни наряду с жалобами пациентов и осмотром суставов можно определять концентрацию этих маркеров. Высокие показатели СОЭ и СРБ в начале болезни указывают на более агрессивное заболевание и потенциально худший прогноз.

В дополнение к стандартным анализам при ревматоидном артрите, у пациентов с подозрением на это заболевание необходимо оценить концентрации двух аутоан­тител — АЦЦП и РФ (ревматоидный фактор).

Анализ на ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор — антитела могут быть представлены любым под­классом иммуноглобулинов (А и М), но обычно М. Верхняя граница нормы варьирует в зависимости от методики, используемой в конкретной лабо­ратории, но часто в качестве пограничного значения рассматривается 45 МЕ/мл при использовании твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) или лазерной нефелометрии, либо титр 1:80, выявленный при латекс-агглютинации. Аналогично пограничное значение АЦЦП варьирует в зависимости от метода анализа, чаще всего принимают концентрации, большие или равные 80 МЕ/мл

Увеличение концентрации ревматоидного фактора обнаруживают у 75-85% больных с ревмато­идным артритом. Приблизительно 50% позитивны в первые 6 месяцев болезни, 85% становятся позитивными в течение первых 2 лет болезни. Низкий титр РФ также отмечают при многих других хронических воспалительных инфекционных и неинфекционных заболеваниях (например, при бактериальном эндокардите, гепатите С с криоглобулинемией, при старении, первичном билиарном цирро­зе), тогда как высокий титр ревматоидного фактора более вероятно указывает на ревматоидный артрит. Он ассоциирован с внесуставными проявлениями (например, ревматоидными узелками и пораже­нием легких) и является предиктором более агрессивного эрозивного поражения суставов и более тяжелой функциональной недостаточности. Чувствительность и специфичность ревматоидного фактора как диагностического признака составляют 66 и 82% соот­ветственно.

Анализ на АЦЦП

Многим больным проводят анализ при ревматоидном артрите на АЦЦП. Цитруллин — аминокислота, не встречающаяся в природе; она образуется при деиминации остатков аргинина в белках с помощью ферментов, называемых пептидаларгинимдеиминазы. Особенно удобным субстратом для определения этих аутоантител является деиминированный рекомбинантный белок филлагрин в циклической форме. Чувствительность метода определения концентрации АЦЦП при ревматоидном артрите сравнима с таковой для РФ (70%), но его специфичность выше (95%). Кроме того, 35% серонегативных по РФ пациентов дают положительный результат при анализе на АЦЦП. Таким образом, одновременный анализы при ревматоидном артрите на РФ и АЦЦП у пациента с подозрением на это заболевание увеличивает диагностическую ценность. Как и в случае с РФ, чем выше титр АЦЦП, тем больше вероятность формирова­ния эрозий сустава, функциональной недостаточности и развития внесуставных нарушений.

Следует отметить, что у некоторых больных положительный анализ на АЦЦП и РФ отмечали за 10 лет до проявления симптомов со стороны суставов. Показано также, что увеличение титра АЦЦП наступает раньше, чем титра РФ. Это наблюдение важно для скрининга пациентов группы риска, а также для проведения профилактического лечения в преклинической стадии болезни. В настоящее время эти типы инновационных подходов обсуждаются в академических центрах.

Анализ на антинуклеарный фактор

Небольшая часть больных с ревматоидным артритом остаются полностью серонегативными во время болезни. Анализ на антинуклеарный фактор (АНФ) положительный у 20-30% больных, чаще встречается при высоком титре ревматоидного фак­тора и наличии внесуставных проявлений заболевания. В отличие от системной красной волчанки, при которой активность комплемента низкая, при ревматоид­ном артрите его активность обычно в пределах нормы или увеличена, поскольку комплемент является показателем острой фазы.

Анализ синовиальной жидкости

При подозрении на ревматоидный артрит информативным может быть анализ синовиальной жидкости, несмотря на отсутствие патогномоничных данных (анализ необходим для исключения инфекционных процессов и отложения кристаллов). При развитии болезни увеличивается риск инфекционного поражения суставов (чаще стрептококковой и стафилококковой этиологии), что диагностируется при окра­ске по Граму и по результатам посева синовиальной жидкости. При воспалитель­ном процессе общее количество лейкоцитов в синовиальной жидкости превышает 2000 клеток/мм куб. (концентрация лейкоцитов более 50000 клеток/мм куб. позволяет заподозрить инфекционный процесс). Подсчет лейкоцитарной формулы в суставе (инфицированном или нет) обычно выявляет доминирование нейтрофилов. Присутствие кристаллов или бактерий в синовиальной жидкости указывает на альтернативный диагноз. При стандартной диагностике не рекомендуется биопсия синовиальной оболочки, кроме случаев подозрения на хрониче­ский инфекционный процесс, например туберкулез.