В настоящее время депрессии стали одним из наиболее часто встречающихся психических нарушений. Исследования последних лет показали, что число депрессивных состояний неуклонно растет.
Кроме влияния ряда других факторов, следует отметить несомненную роль лекарственного и прежде всего нейролептического патоморфоза. Суть этого явления состоит в том, что массовое и длительное применение нейролептических препаратов приводит к определенным видоизменениям в клинической картине психозов. Из-за особенностей своего психотропного действия нейролептики способны контролировать практически все психопатологические нарушения, за исключением депрессий, на которые они не только не оказывают терапевтического воздействия, но способны их усиливать (аминазин) или затягивать. В силу такого расщепления целостной клинической картины психоза происходит как бы “фильтрация” симптоматики, неравномерная ее редукция. В итоге депрессивная симптоматика все в большей мере выступает на первый план в клинической картине и в конце концов начинает с точением времени в результате длительной нейролептической терапии определять состояние больного. Именно так бывает в случаях неоправданного назначения нейролептиков или необоснованно долгого их применения, когда продуктивная психопатологическая симптоматика уже исчезла и состояние определяется одной лишь депрессией, которая “фиксируется”, углубляется, затягивается при продолжающемся приеме нейролептических средств. При этом могут возникать достаточно глубокие депрессии с суицидальными мыслями и действиями, требующие неотложной терапии.
С другой стороны, эти депрессии в массе своей трудно диагностируемы, так как они отличаются неразвернутостью, редуцированностью типичных проявлений депрессивного синдрома, в связи с чем часто обозначаются как “матовые”, “стертые” и даже “депрессии без депрессий”. Значение в плане неотложной терапии этой достаточно многочисленной в практической психиатрии группы затяжных депрессивных состояний, возникших в результате лекарственного патоморфоза других психозов (и прежде всего шизофрении), чрезвычайно велико. Значительные контингенты душевнобольных, находящихся вне стен психиатрических больниц на длительном, часто многолетнем амбулаторном лечении и не обнаруживающих явных признаков острой психотической симптоматики, подвержены риску развития депрессий, требующих неотложной терапии. Следует подчеркнуть, что эти больные, оказываясь в поле зрения врачей других специальностей по поводу соматических заболеваний, зачастую скрывают факт психического заболевания и длительного приема нейролептических средств. Частота их обращаемости к врачам-интернистам связана также с тем, что такого рода стертые депрессии нередко сопровождаются ипохондрическими переживаниями и больные долго и упорно лечатся по поводу несуществующих болезней, а убедившись в их “неизлечимости” или при усилении депрессии, способны к суицидальным действиям.
Следует отметить еще один источник увеличения числа депрессивных состояний в общеврачебной практике. Это так называемые маскированные (ларвированные) депрессии, которые не обязательно связаны с лекарственным (нейролептическим) патоморфозом других психозов, а возникают в качестве самостоятельного заболевания. Маскированными они называются потому, что оказываются замаскированными симптомами разных соматических заболеваний, которые выступают на передний план, крайне затрудняя диагностику собственно депрессии.
Можно утверждать, что практическую значимость выявления и дальнейшего клинического изучения маскированных депрессий трудно переоценить, поскольку речь идет о чрезвычайно больших контингентах социально ценных больных, ранее безуспешно годами лечившихся у различных специалистов и в связи с чем нередко расцениваемых в качестве “ипохондриков”, “истериков”, “с установочным поведением” и пр. Лишь назначение препаратов, обладающих антидепрессивным действием, приводит к достаточно быстрому и стойкому терапевтическому эффекту.
Еще один источник, из которого рекрутируются депрессивные больные в широкой медицинской практике,— это истинные депрессивные состояния, нозологически относящиеся к кругу маниакально-депрессивного психоза или циклотимии, протекающие менее остро, не формирующие типичных и явно различимых фаз, а характеризующиеся вялым течением. Именно для этих контингентов больных типичны ипохондрические переживания, являющиеся неотъемлемым компонентом депрессивного синдрома. В таких случаях нередко прослеживается связь с реально существующими соматическими неполадками, неприятными ощущениями со стороны внутренних органов, которые гиперболизируются или неправильно трактуются больным в качестве тяжелого неизлечимого заболевания и т. п.
В подобных случаях диагностика депрессии, а в сомнительных случаях и назначение какого-либо антидепрессанта способствуют резкому улучшению состояния.
Наконец, следует отметить лекарственный патоморфоз самих депрессивных состояний в рамках маниакально-депрессивного психоза, что ведет к увеличению числа атипичных затяжных, резистентных депрессий.
В силу особенностей медикаментозной терапии вообще при длительном применении того или иного лекарства, особенно в стандартной дозе, с течением времени отмечается снижение эффективности данного препарата, наступает как бы адаптация к нему. Эта же закономерность установлена и в отношении психотропных средств. Применительно к лечению депрессивных фаз это означает, что при необходимости длительного назначения антидепрессантов, особенно когда лечение проводят на заниженном уровне дозировок, игнорируя метод “ударных доз”, необоснованно назначают антидепрессанты в качестве “поддерживающей” или “профилактической” терапии и т. п., возникают случаи затяжного, часто непрерывного, но не острого, а вялого течения ранее четко очерченных фаз. При этом собственно депрессивная симптоматика смягчена, неразвернута, редуцирована, часто сочетается с фобиями, навязчивостями, ипохондрией, другими неврозо- или психопатоподобными проявлениями.
Важно отметить, что и в этих случаях внешне не очень большая интенсивность депрессивного аффекта не может служить основанием считать больного не представляющим опасности суицидальных действий.
Мы сочли возможным несколько расширить рамки изложения, не ограничиваясь депрессивными состояниями в рамках маниакально-депрессивного психоза, не только в связи с чрезвычайной актуальностью и практической важностью своевременной диагностики и рациональной терапии разного рода депрессий, но еще и потому, что принципы ухода и неотложной помощи этим больным сходны независимо от нозологической основы.
Ранняя диагностика депрессии основывается прежде всего на выявлении основного нарушения — патологически пониженного аффекта. Степень снижения настроения может быть резкой — от грусти, печали, подавленности до физического чувства тоски, локализирующегося в области сердца или за грудиной, которое иногда достигает степени “физического страдания” (С. Г. Жислин): больные заявляют о “невыносимой боли”, “разрывает сердце”, “сжимает как тиски” и т. п. В особо тяжелых случаях эта “душевная боль” становится непереносимой и, со слов больных, несравнимой ни с какой другой болью, что и является одной из наиболее частых причин суицидальных поступков, которые сам больной расценивает как избавление от страданий. В особо тяжелых случаях возникает raptus melancholicus “меланхолическое буйство” с внезапно развивающимся острейшим возбуждением, во время которого больные наносят себе повреждения, стремясь во что бы то ни стало покончить с собой.
Все эти характеристики витального изменения аффекта типичны для так называемой эндогенной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза и служат важным опорным пунктом для дифференциальной диагностики от депрессии при иных нозологических формах. Патологическое снижение настроения может либо исчерпывать собой клиническую картину, либо сочетать с иными психопатологическими нарушениями. Чаще всего тоска бывает не беспочвенной и беспричинной, а сочетается с разными по выраженности и содержанию депрессивными бредовыми или сверхценными идеями от наиболее часто встречающегося чувства малоценности, анализа допущенных мнимых ошибок до развернутых бредовых идей виновности, самообвинения, греховности. Такого рода усложнение депрессивного синдрома обычно свидетельствует об утяжелении состояния, это же подтверждает динамика бредовых построений. Так, например, расширение фабулы депрессивного бреда с включением в число страдающих за “грехи” больного родных, близких, знакомых, окружающих — все это свидетельствует об утяжелении приступа.
Значительно ухудшают прогноз и повышают риск суицидальных поступков возникновение и разрастание в структуре бредовой части депрессивного синдрома нигилистического бреда или бреда отрицания, когда больной утверждает, что у него “сгнили все внутренности”, “пища проваливается неизвестно куда” и т. п. В особо тяжелых случаях депрессии возникает синдром Котара — сочетание нигилистического бреда с бредом громадности (“все погибло”, “мира не существует”, “во всем виноват я” и т. п.). Бред Котара обычно сопровождается тревожным возбуждением и требует усиления мер, обеспечивающих безопасность больного.
Следующим характерным признаком депрессивных состояний является чувство собственной измененности, депрессивная деперсонализация и дереализация, которые также различаются по интенсивности проявлений.
Определенное сходство с описанными симптомами имеет расстройство, особенно характерное для эндогенных депрессий,— психическая анестезия (anaesthesia dolorosa psychica), или чувство мучительного бесчувствия. В наиболее типичных случаях оно выражается в жалобах больного на утрату прежних чувств к близким ему людям, к природе и пр. (“эмоциональное отупение”, безразличие, “ничто не радует”, “умом понимаю, а сердцем не чувствую”, “между мной и миром какая-то преграда” и т. п.). Все это мучительно переживается больным, служит также признаком тяжести депрессии и дает ряду авторов основание выделять эти случаи в качестве самостоятельного варианта анестетической депрессии.
Наряду с этими характеристиками, особенно важными для диагностики, с точки зрения терапевтического воздействия следует различать заторможенную и тревожную депрессии. В первом случае преобладают вялость, пассивность, безынициативность, заторможенность, утрата активности.
Тревожная депрессия характеризуется тревожной окраской переживаний больного (опасения за здоровье и жизнь близких людей, ожидание “справедливой кары” и др.) и двигательным беспокойством, нередко достигающим резких степеней психомоторного возбуждения (депрессивная ажитация). Тревожно-депрессивные состояния чаще наблюдаются у больных старшего возраста, особенно характерны для депрессий инволюционного периода и с точки зрения неотложной терапии требуют особого внимания. Это связано с тем, что двигательная заторможенность очень часто является непреодолимым для больного препятствием к реализации мыслей о самоубийстве, в то время как двигательная расторможенность представляет собой максимальный риск суицидальных поступков.
Существенное диагностическое значение имеют суточные колебания настроения. При маниакально-депрессивном психозе чаще, чем при других заболеваниях, интенсивность депрессий максимальна в утренние часы, у пожилых больных сразу же после пробуждения, затем степень выраженности тоски постепенно уменьшается, особенно во второй половине дня, к вечеру. В этих случаях больные обычно говорят: “наступает просветление”, “как будто отпускает”.
Наконец, для дифференциальной диагностики существенно то, что больной маниакально-депрессивным психозом в беспросветности будущего, бесцельности своего существования, в ожидаемых его и его близких бедах и т. д. винит только себя в отличие от депрессивных состояний иного генеза, когда нередко больные склонны переносить вину и ответственность на других.
Таковы основные клинические характеристики депрессий. Можно было бы указать ряд других признаков (соматические признаки и др.), но они не имеют столь существенного значения для неотложной диагностики и терапии.
Терапевтическая тактика в отношении депрессивных состояний должна основываться, как не раз подчеркивалось, на клинических закономерностях.
Как уже отмечалось, депрессии при маниакально-депрессивном психозе развиваются в виде очерченных приступов (фаз) и, за исключением резистентных случаев, заканчиваются полной редукцией психопатологической симптоматики с развитием глубокой ремиссии. Вместе с тем квалификация депрессии, особенно в рамках маниакально-депрессивного психоза, требует принятия самых срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. Медицинского работника не должны дезориентировать кажущееся спокойствие больного, его рассудительность, утверждения о том, что “я же не сумасшедший” и т. д. Если даже и не предполагать возможности диссимуляции (кстати, весьма часто встречающейся у таких больных), то вероятность внезапного усиления эндогенной витальной тоски и реализации суицидальных намерений очень высока.
При организации лечения и ухода за больным в состоянии депрессии необходимо прежде всего помнить о возможных упорных попытках к самоубийству. Поэтому основная обязанность — предостеречь больного от этой попытки.
Невозможно перечислить все многообразие способов и приемов, к которым прибегают больные, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними лиц и покончить с собой. Они неожиданно выпрыгивают в окно, бросаются в пролет лестничной клетки или под идущий транспорт, открывают газ, перерезают себе сосуды острым предметом, используя для этой цели даже мелкие осколки стекла или гвозди, бросаются в воду, в огонь, стремятся разбить себе голову первым попавшимся под руку предметом или ударами в стену, спинку кровати, батарею, прибегают к многочисленным способам самоповешения и т. д. Даже находясь под неусыпным надзором опытного персонала в психиатрической больнице, эти больные находят способы осуществить свои намерения. На прогулках они собирают мелкие предметы (гвозди, обрезки проволоки, осколки стекла, обрывки веревки или бинта), которые потом превращают в орудия самоубийства; отрывают полоски от простыней и сплетают из них тайком от персонала шнуры для самоповешения. Накрываясь ночью с головой одеялом и ровным дыханием имитируя спящего человека, они затягивают петлю, привязанную к спинке кровати. Нередки случаи, когда больные на протяжении длительного времени накапливают медикаменты, которые потом используют для самоубийства. С этой целью они прячут за щеку или под язык даваемую им таблетку, запивая водой, делают вид, что проглатывают, а затем прячут лекарство в укромное место. При поступлении в больницу больные пытаются пронести бритвы, ножи, пряча их в куске мыла, в хлебе.
Столь упорное стремление к самоубийству объясняется чрезвычайной интенсивностью тоски, которая приобретает невыносимый характер. Больные, как они сами часто говорят, предпочитают смерть продолжению мучений. Бывают случаи, когда депрессивные больные, будучи уверенными, что невыносимые страдания и мучения могут распространиться или уже распространились на их родных, прежде чем покончить с собой, убивают своих близких. Описаны случаи, когда мать, находящаяся в депрессивном состоянии, убивала своих детей, чтобы избавить их от воображаемых мучений.
Особенно опасно, когда депрессия достигает своего наивысшего развития и возникает “меланхолическое буйство”, сопровождающееся сильнейшим возбуждением, во время которого больные наносят себе тяжелые повреждении. Большую опасность представляют также больные с инволюционной депрессией, так как у них не развивается свойственной больным маниакально-депрессивным психозом двигательной заторможенности, снижающей возможность реализации их планов самоубийства.
Сложность проблемы усугубляется еще тем, что наряду с приведенными случаями резко выраженной депрессии существует большое количество больных с неразвернутой клинической картиной депрессии (так называемая смазанная, или матовая, депрессия). Такие больные крайне неохотно рассказывают о своих переживаниях или в действительности не ощущают тоски, не обнаруживают суточных колебаний настроения и пр., а жалуются лишь на слабость, вялость, плохое настроение, снижение аппетита, заторможенность, уменьшение интереса к окружающему (“ничто не интересует”, “ничто не радует”, “лежал бы целый день” и т. д.). Нередко эти явления сочетаются с ипохондрией, когда больные проявляют повышенное внимание к своему здоровью. В отдельных случаях депрессия исчерпывается жалобами на плохое самочувствие или выражается жалобами на утрату чувств в отношении родных и близких.
Сказанного достаточно, чтобы понять, какие трудности встают перед медицинскими работниками, призванными оказывать помощь, и насколько ответственна их работа. Независимо от диагноза больной нуждается в немедленном установлении за ним особо тщательного надзора. После внимательного осмотра больного и комнаты, где он находится, должны быть изъяты все предметы, которые могут быть использованы для самоубийства. Больного, его постель, одежду надо периодически внимательно осматривать, чтобы он не мог ничего спрятать. Лекарства следует назначать в виде порошков, требовать, чтобы больной принимал их в присутствии медицинского работника, а иногда и осматривать после приема лекарства полость рта.
Поскольку больные в состоянии депрессии перестают следить за собой, надо помогать им умываться, производить туалет полости рта. В отличие от больных с бредом отравления уговоры часто действуют на больных в состоянии депрессии, и они обычно понемногу начинают есть сами (пилки и ножи должны быть изъяты из употребления!). Если отказ от пищи принимает угрожающий характер и длится, несмотря на медикаментозное лечение, более 2 сут, медицинский работник должен начать кормление с ложки, проявляя при этом терпение и настойчивость. Лучше пользоваться жидкой калорийной пищей, давая больному запивать еду и не проявляя поспешности, так как заторможенному больному трудно производить всякие движения, в том числе и жевательные. Для возбуждения аппетита следует давать горечи, соленую пищу. Лишь в тех случаях, когда отказ от еды является средством самоубийства и больной стремится умереть голодной смертью, приходится проводить кормление насильно. Для этого, придерживая голову больного, сбоку ложкой разжимают плотно стиснутые зубы и вливают жидкую пищу. Удобно пользоваться для этой цели двумя ложками: одна остается между сжатыми зубами, другой вливают пищу. Во избежание поперхивания кормление следует производить в сидячем положении. В больнице кормление больных, длительно отказывающихся от пищи, производится через зонд. Испытанным способом является также так называемое амитал-кофеиновое растормаживание, которое может быть использовано не только для кормления, но и вообще для лечения ряда депрессивных состояний.
Лечение депрессий имизином (мелипрамином) следует начинать (при отсутствии серьезных противопоказаний) со сравнительно больших доз — 75 мг, а иногда и 100 мг в первый день, стараясь быстро повышать дозировки (по 25—50 мг в день) до получения антидепрессивного эффекта, который чаще наступает при назначении 150—200 мг в день. Необходимо учитывать, что если больной в прошлом принимал мелипрамин, лечение должно проводиться более интенсивно с назначения более высоких доз препарата.
Хотя при неотложной терапии депрессий эффект наступает не столь быстро, как, например, при назначении аминазина в случаях острых галлюцинаторно-бредовых состояний, тем не менее уже в первые дни лечения удается заметить уменьшение глубины депрессии. Обычно больные прежде всего отмечают, что уменьшилась сила тоски, особенно в утренние часы, постепенно ослабевает заторможенность, появляется активность, больные начинают проявлять интерес к окружающему, их удается, хотя и после длительных уговоров, накормить. Параллельно с улучшением настроения и повышением активности проходят бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, и к концу первой недели обычно удается констатировать заметное улучшение состояния.
Даже незначительное уменьшение депрессии в начале лечения служит сигналом к началу психотерапевтического воздействия, которое должно неизменно в дальнейшем сочетаться с медикаментозным влиянием, дополняя и усиливая его.
Неправильно было бы считать, что во всех случаях лечения депрессивных состояний маниакально-депрессивного психоза должно обязательно наступить улучшение: нередко встречаются больные, резистентные к терапии. Об этом можно судить не ранее чем через 2—3 нед лечения, а у пожилых больных улучшение может наступить только через несколько месяцев. Чтобы убедиться в неэффективности мелипрамина, следует достичь максимального уровня дозировок (до 400 мг в день) и лишь после этого назначать другой антидепрессант.
Обратное развитие депрессивной симптоматики под влиянием мелипрамина обладает определенной закономерностью. При адекватном темпе наращивания дозировок на начальных этапах терапии отмечается уменьшение моторной и идеаторной заторможенности, бессонницы, тоски. Вслед за этим настроение выравнивается, становится спокойным, появляются прежние интересы, потребность вернуться к трудовой деятельности. Депрессивный бред постепенно теряет актуальность и исчезает.
Наряду с собственно антидепрессивным действием мелипрамин обладает стимулирующим эффектом: вызывает чувство бодрости, активности, витальной полноценности.
При назначении недостаточно высоких доз или медленном темпе их наращивания полной редукции депрессии не наступает, происходит лишь трансформация синдрома со сменой депрессии на субдепрессию.
Не менее эффективным средством лечения депрессий при маниакально-депрессивном психозе является амитриптилин. Особенно показан препарат в случаях, когда депрессии протекает не с заторможенностью, а с тревогой. Методика лечения та же, что и мелипрамином.
Амитриптилин вызывает примерно такое же, как и мелипрамин, обратное развитие депрессивной симптоматики. Однако в отличие от мелипрамина при лечении амитриптилином, за счет выраженности седативного компонента, после исчезновения депрессивной симптоматики нередко остаются вялость, заторможенность, отсутствие энергии, жизнерадостности. При лечении депрессий с психомоторной заторможенностью амитриптилин, снимая основную депрессивную симптоматику, может усиливать этот компонент синдрома, что требует использования иных антидепрессантов или методик лечения для полного завершения приступа.
Купирование острых тревожно-депрессивных состояний представляет весьма важную и ответственную задачу, поскольку ажитированные больные могут нанести серьезные увечья себе и представлять опасность для окружающих. На начальных этапах терапии допустимо назначение (до 300 мг в сутки) тизерцина, обладающего наиболее отчетливым седативным действием. Особенно эффективно введение его внутримышечно или внутривенно. После исчезновения остроты состояния назначают антидепрессанты с выраженными седативными свойствами, в частности амитриптилин (до 300 мг/сутки). Под влиянием амитриптилина тревога постепенно сменяется чувством успокоения, ослабевает тоска. Иногда депрессивная симптоматика полностью не исчезает и сменяется субдепрессивной. В этих случаях целесообразно вместо амитриптилина назначать другие антидепрессанты с тимоаналептическим действием.