Вскармливание недоношенных детей

В настоящее время по стратегическим проблемам вскармли­вания недоношенных детей нет особых противоречий, и все неонатологические школы придерживаются в основном од­ной точки зрения. Разными остаются тактические решения в вы­полнении отдельных элементов вскармливания, и это вполне ес­тественно, как и индивидуальный подход к лечению конкретного ребенка.

Трудности вскармливания недоношенных де­тей обусловлены сниженной толерантностью их ЖКТ, которая может проявляться затруднением в опорожнении желудка, ослабленной перистальтикой кишечника и склонностью к взду­тию живота. Особенно это выражено у наиболее маловесных и гестационно незрелых детей, у которых адаптация пи­щеварительной системы даже к адекватному питанию может охватывать не только первую неделю, но и распростра­няться на 2-ю и даже 3-ю неделю.

На толерантность пищеварительной системы глубоко недо­ношенных детей, помимо гестационной незрелости, влияют и различные патологические состояния перинатального периода: внутриутробная и постнатальная инфекция, гипоксические пора­жения головного мозга, ВЖК, распространенные отеки. Послед­ние могут затрагивать и стенку кишки, способствуя дискинезиям ЖКТ.

Энтеральное вскармливание недоношенных детей с весом при рождении до 1200 г и гестацией ниже 28 нед на первой, реже второй неделе жизни, может сопровождаться рядом побочных явлений, проявляющихся уже во время самого кормления (ухуд­шением общего состояния; приступами апноэ; аспирацией) или более поздним осложнением в виде развития язвенно-некроти­ческого поражения кишечника.

Соответственно с этим начало энтерального питания должно сопровождаться мерами предосторожности: оценкой реакции ре­бенка на первые кормления, проверкой наличия застойного со­держимого в желудке, наблюдением за появлением вздутия живота и наличия стула, микроструйным введением молока и постепенным увеличением объема питания.

Анализ первых и последующих кормлений дает возможность своевременно реагировать на возникшие отклонения, предупреждать их дальнейшее развитие и избегать длительного периода, во время которого ребенок получает только парентеральное питание.

Длительное воздержание от энтерального питания в течение одной или нескольких недель антифизиологично, оно может приводить к отрицательным последствиям: атрофии слизистой кишечника, повышению ее проницаемости, снижению перистальтики кишечника, уменьшению активности лактазы, на­рушению всасывания аминокислот и усвоению глюкозы, и должно применяться по очень строгим критериям.

У детей с весом при рождении до 1250 г на ИВЛ или находящихся на ней с рождения не более 2 суток по возможности нужно придерживаться «раннего» назначения энтерального вскармливания недоношенных с первых дней жизни. Максимальный срок го­лодной паузы на нашем материале не превышал 7 дней.

Начало первого кормления у большинства недоно­шенных детей приходится на первые 10-14 ч. Возможность его осуществления определяется тремя критериями:

• состоянием ребенка;
• весом при рождении;
• сроком гестации.

Недоношенных с весом свыше 1300-1500 г в относительно стабильном состоянии начинают кормить спустя 3-6 ч после рождения.

Противопоказанием для энтерального вскармливания недоношенного в первые сутки жизни является очень тяжелое состояние, выраженный синдром угнетения, расстройства дыхания, сопровождающиеся за­висимостью от кислорода, склонность к приступам апноэ или брадикардии. Нежелательно приступать к кормлению в этот пе­риод и детей с весом при рождении 800-1000 г при сроке геста­ции 26 нед и ниже, даже при их относительно «неплохом» состоянии, ввиду возможности его быстрого ухудшения, непосредственно не связанного с кормлением.

Вопрос о переносе начального кормления на 2-е сутки жизни зависит от стабилизации состояния, и при его отсутствии откладывается на последующие дни.

Недоношенных с весом при рождении 900-1000 г, но родив­шихся на сроке гестации 27-28 нед и выше, при их стабильном состоянии можно начинать кормить с возраста 10-14 ч.

Критерием, определяющим возможность продолжения энте­рального вскармливания недоношенных детей, является способность ребенка усваивать ми­нимальное количество молока для своей весовой группы после первых двух кормлений. У младенцев с весом при рождении до 1000-1250 г первому кормлению молоком предшествует пробное питание 5% раствором глюкозы.

При появлении на фоне энтерального вскармливания недоношенных детей симптомов дискинезии ЖКТ (застой в желудке или заброс в него желчи, срыгивания, вздутие живота) кормления временно прекращают и принима­ют меры к ликвидации этих явлений. Голодная пауза не должна быть длительной — от пропуска двух-трех кормлений до 12-24 ч.

При отсутствии подозрения на врожденную кишечную не­проходимость или язвенно-некротическое поражение кишечника кормления возобновляют, сначала одно, а затем и последующие, т. е. мы придерживаемся активной позиции, с одной стороны предпринимаем все действия, направленные на прекращения яв­лений дискинезии, с другой — не отказываемся каждый раз от попыток возобновления кормлений. Это дает возможность избегать длительной голодной паузы на первой неделе.

Особенности энтерального питания у недоношен­ных детей в первые 10 дней

Функциональные возмож­ности пищеварения у недоношенных детей довольно незрелы, а физиологическая вместимость желудка существенно ограничена, что вынуждает осторожно увеличивать объем питания. Оптимальная энергети­ческая потребность у недоношенных с весом при рождении 800-1200 г обычно достигается не раньше возраста 3 нед, до этого, особенно на первой неделе, ребенок получает недостаточный объем питания и соответственно такое же энергетическое обеспечение.

Объем питания на самое первое кормление для детей с весом до 1000-1250 г составляет 2-3 мл, для весовой категории 1250-1500 г — 4-5 мл, для детей с весом от 1501 г — 5-7 мл и для весовой категории от 2001 г — 7-10 мл.

Следует подчеркнуть, что эти объемы питания относятся не к первому дню жизни, а к первоначальному кормлению, независимо от того, на какой день жизни оно приходится.

Увеличение объема вскармливания недоношенных детей в последующие дни очень индивидуально, особенно для детей с весом при рождении до 1200 г, и зависит от многих обстоятельств.

Основной принцип вскармливания недоно­шенных детей, особенно с весом при рождении до 1250 г, в первые 10-12 дней жизни, заключается в постепенном увеличе­нии объема. В этом плане большое значение следует придавать преемственности в назначении питания при переводе детей этого контингента из роддома в отделение патологии новорожденных.

Если ребенок с весом при рождении до 1250 г в роддо­ме по разным причинам, иногда недостаточно объективным, по­лучал более низкий объем питания, чем принято в отделении, куда он переведен, то в качестве исходной точки для первого дня берут данные роддома и затем постепенно повышают их.

Форсированное увеличение питания в этих случаях, особенно высокоэнергетичными смесями, поначалу протекающее без ви­димых отклонений: без застоя в желудке, срыгиваний и вздутия живота, спустя несколько дней может остро проявиться призна­ками язвенно-некротического поражения кишечника. При этом не важно, явилось ли форсированное увеличение питания основной причиной развития ЯНПК, сильным провоцирующим фактором или просто сопутствующим фоном — на этот вопрос не всегда можно правильно ответить, важен сам факт некротически-язвенного процесса.

Характер вскармливания недоношенных детей грудным молоком

Грудное молоко является опти­мальным продуктом питания доношенных детей. Это положение нельзя полностью отнести к вскармливанию недоношен­ных детей, особенно младенцев с весом при рождении до 1250 г и гестацией менее 28-30 нед, так как материнское молоко не покрывает потребности быстро растущего организма этого контингента новорожденных.

Грудное молоко женщин с преждевременными родами отли­чается от молока матерей доношенных детей. В первые 3—4 нед после рождения недоношенного ребенка оно является более энергетически ценным, содержит большее количество белка, на­трия, магния, имеет более высокую концентрацию иммуноглобулинов, но содержит меньшее количество кальция и фос­фора, а после месяца в нем падает содержание белка и снижается его энергетическая ценность.

Учитывая эти особенности грудного молока, недоношенные дети с весом при рождении до 1250 г, находящиеся на грудном вскармлива­нии, особенно не получающие энтерального питания в полном воз­растном объеме, должны с первой-второй недели жизни получать коррекцию препаратами кальция, а с 3-4-й недель глубоко недоношенные нуждаются в обязательной белковой имитации, которая может проводиться белковыми добавками, содер­жащими, помимо белка, еще кальций, фосфор, магний, цинк, или замене части кормлений адаптированной смесью с большим количеством белка, а уже в домашних условиях после выписки из отделе­ния и добавлением в грудное молоко творога.

Адаптированные молочные смеси вскармливания недоношенных детей имеют ряд преимуществ перед грудным молоком и полностью превосходят стандартные смеси для доношенных. Их отличают четыре важных особенности.

Во-первых, они содержат больше белка и энергии. Состав аминокислот хорошо сбалансирован, к нему добавлен таурин, влияющий на формирование головного мозга и миелинизацию нервных окончаний.

Во-вторых, их углеводы состоят из смеси лактозы и полиме­нт глюкозы (около 25%), что очень важно, учитывая снижен­ную активность лактазы у новорожденных. В стандартных же смесях углеводы состоят на 100% из лактозы, а в грудном молоке лактоза является преобладающим углеводом.

В-третьих, в состав жиров входит комбинация триглицеридов со средней и длинной цепочкой, что улучшает их всасывание. В стандартных смесях жир на 100% представлен триглицеридами с длинной цепочкой, что с учетом недостаточного содержания желчных кислот и сниженной активности липазы у недоношен­ных детей затрудняет абсорбцию жиров.

В-четвертых, они обогащены кальцием, фосфором в необхо­димом для недоношенных детей количестве и соотношении, способствующих их усвоению.

В настоящее время для вскармливания недоношенных детей применяются в основном 3 вида смесей: Пре-Нан, Пре-Нутрилон и Фрисопре. В первые 7-10 дней у детей с весом до 1000-1300 г более целесообразно использование смеси Пре-Нан, как энергетически менее калорийной, и только затем переходить на Фрисопре или Пре-Нутрилон.

Как указывалось выше, грудное молоко является наиболее благоприятным питанием для недоношенных детей. Его смена на адаптированные смеси происходит:

• при отсутствии матери в стационаре (задержка в родиль­ном доме, болезнь, другие причины);
• при отсутствии грудного молока;
• при дневном пребывании матери в детском отделении до 17-20 ч.

В этих случаях оставшиеся от последнего кормления излишки молока сохраняются в холодильнике в течение 3 ч и да­ются на следующее кормление. Молоко, не использованное в те­чение 3 ч или принесенное из дома, применяется только после его пастеризации. Поскольку пастеризованное молоко менее ценно для вскармливания недоношенных детей, иногда в ночные часы вместо него используют адаптированные смеси.