Тонус мышц у недоношенных

У недоношенных детей пер­вой-второй недели жизни, по сравнению с доношенными, сила мышечного сопротивления при разгибании и отведении конеч­ностей выражена в меньшей степени. Эта разница возрастает по мере уменьшения срока гестации и веса при рождении. Тем не менее, понятие «нормальный» тонус конечностей распространя­ется на все категории недоношенных, включая и детей с весом 750-1000 г и сроком гестации 25-26 нед. Другое дело, что нор­мальный тонус у последних встречается довольно редко, но это обусловлено наслоением неврологических и соматических изменений, а мы в этом разделе говорим о нормальном неврологическом статусе.

Под нормальным тонусом мышц у наиболее маловесных детей подразумевается сопротивление, сопоставимое с их весом, которое оказывает ребенок при разгибании и отведении конечностей.

У недоношенных детей всех весовых категорий на первом месяце жизни часто отмечается разная степень гипотонии мышц, обусловленная в основном гипоксическим поражением мозга, с преимущественной локализацией в руках. Чаще всего она бывает изолированной, затрагивая только верхние конечнос­ти, при сохранении нормального тонуса в сгибателях ног. Вооб­ще в первые 2-3 недель жизни можно говорить о преобладании то­нуса нижних конечностей, но это, по-видимому, является отражением не физиологической особенности, а следствием гипотонии мышц верхних конечностей.

В возрасте старше 3—4 нед намечается тенденция к нараста­нию тонуса в руках, и он становится выше, чем в ногах. Отчасти этоо объясняется тем, что во время его определения, в первую очередь при отведении рук в стороны, ребенок активно включа­ется в этот процесс и напрягает мышцы верхних конечностей.

Для сравнительной характеристики мы выделяем 3 степени гипотонии верхних конечностей. Первая степень проявляется умеренным снижением тонуса рук, при второй — ребенок оказы­вает слабое сопротивление при разгибании и отведении руки, при третьей на фоне выраженной гипотонии поднятая вверх рука сразу падает вниз.

Дополнительно для уточнения выраженности гипотонии можно провоцировать ребенка на напряжение, нажимая на его ладонь, как бы проверяя рефлекс Бабкина. Нормальной реакцией па это воздействие должно быть усиление тонуса мышц от уме­ренного до выраженного зависимо от степени гипотонии.

Отрицательная реакция всегда свидетельствует об очень боль­шой степени гипотонии мышц.

Гипотонии I степени у глубоко недоношенных детей можно не придавать большого значения при продолжительности ее не более 3-4 нед.

Гипотония II—III степени не является четким патогномоничным признаком какого-либо конкретного патологического состо­яния. Она может отмечаться при ВЖК II—III степени, перивентрикулярной лейкомаляции и других распространенных пораже­ниях головного мозга, а также при нарушениях в области шейно­го утолщения. Продолжительность ее свыше 2—3 нед указывает на тяжесть процесса и на необходимость уточнения его генеза.

Появление гипотонии верхних конечностей в динамике мо­жет быть обусловлено наслоением инфекционного токсикоза. Если у ребенка со стабильно хорошим тонусом при очередном осмотре выявляется двусторонняя гипотония рук, то она может быть первым признаком инфекционного токсикоза.

Общая гипотония является одним из клинических проявле­ний выраженной гипогликемии. Односторонняя гипотония руки — один из симптомов остеомиелита, остеопенического син­дрома у детей с весом при рождении до 1000 г в возрасте 2-3 мес и вялого пареза Эрба. Кроме того, односторонняя гипотония руки может наблюдаться, когда ребенок «отлежал» руку, в этих случаях она носит кратковременный характер.

При уточнении тонуса нижних конечностей отдельно опреде­ляют тонус сгибателей ног и аддукторов бедер. Гипотония по­следних встречается значительно чаще. Для сравнительной ха­рактеристики гипотонии нижних конечностей мы также выделяем три степени.

I степень гипотонии сгибателей ног проявляется умеренным снижением тонуса при их разгибании, при II степени сопротив­ление разгибанию выражено еще меньше, для III степени харак­терна поза с вялыми, вытянутыми ногами. Такая поза даже для детей с весом 750 г и сроком гестации 26-27 нед является признаком патологической гипотонии.

О гипотонии сгибателей нижних конечностей можно также судить по сравнительной характеристике тонуса в сгибателях ног и в аддукторах бедер при отсутствии гипертонуса в послед­них. Более низкий тонус в сгибателях всегда свидетельствует о их гипотонии.

Сочетание гипотонии верхних конечностей III степени с ги­потонией сгибателей ног II—III степени всегда указывает на тя­жесть и распространенность поражения.

Гипотония аддукторов I степени характеризуется полным разведением бедер на фоне очень легкого сопротивления, при II степени разведение бедер наступает без всякого мышечного со­противления, для III степени характерна поза лягушки с полным и постоянным разведением бедер, при этом наружная часть бедер касается подстеленной пеленки.

В динамике у большинства недоношенных отмечается нарастание тонуса мышц конечностей от пониженного к нор­мальному, затем к умеренно повышенному, а у части детей — к довольно высокому. У детей с гестацией 34-35 нед этот процесс наступает к 4-й неделе жизни, у глубоко недоношен­ных — позднее, ко 2-му месяцу, а у детей с гестацией 26-27 нед — к 3-му месяцу.

Это можно рассматривать как появление запоздалого физиологического гипертонуса, под которым подразумевается возрас­тное повышение тонуса, не связанное с патологической спастичностью. На сроки его появления и выраженность влияют глубина и продолжительность перенесенной гипотонии мышц и наличие имеющихся неврологических нарушений.

Таким образом физиологический гипертонус характерен для доношенных и для недоношенных, но у последних он появляется позднее, при достижении ими концептуального возраста 36—40 нед.

Это важное заключение, так как переход тонуса от сни­женного к повышенному можно ошибочно расценивать как вари­ант патологической спастичности, хотя имеет место физиологи­ческий процесс. Все сказанное не исключает появления на этом фоне у части детей патологического гипертонуса. Это означает, что при всех видах высокого тонуса между этими схожими со­стояниями должна проводиться дифференциальная диагностика. Частично эти вопросы разбирались выше.

Физиологический гипертонус может наблюдаться при рожде­нии у детей с гестацией 36-37 нед, и это не вызывает особых вопросов. Последние могут возникать, когда указанный срок гестации сочетается с выраженной внутриутробной гипот­рофией. Например, ребенок со сроком гестации 36-37 нед и ве­сом 1100 г имеет при рождении высокий тонус в конечностях. В утих случаях наличие повышенного тонуса может вызывать спорную трактовку, для своего срока гестации он правомочен, для веса при рождении — нет. К тому же внутриутробная гипот­рофия не возникает на пустом месте. Мы допускаем оба вариан­та, т. е. у одних детей это будет проявление физиологического гипертонуса, у других — патологического.

В качестве критерия для разграничения физиологического и патологического гипертонуса верхних конечностей можно ис­пользовать рефлекс Моро: ограниченное разведение рук в сторо­ны при выполнении этого рефлекса будет свидетельствовать о спастичности в плечевом поясе и патологическом характере ги­пертонуса. В свою очередь, физиологический гипертонус вер­хних конечностей проявляется в основном в области сгибателей рук и сочетается с хорошо выраженным рефлексом Моро.