ВОЗ опубликовала данные, продемонстрировавшие роль пневмонии как одной из ведущих причин инфекционной смертности детей до 5-ти лет во всём мире. Но точная диагностика пневмонии представляет достаточно сложную задачу, поскольку многие дети попадают на первичный приём к врачу с симптомами дыхательных проблем или острой лихорадкой, но при этом у них не удаётся обнаружить признаков инфекции нижних дыхательных путей. Одним из наиболее значимых аспектов обследования больных детей является оценка показателей жизненных функций, однако трактовка результатов измерений в контексте динамики заболевания не столь очевидна.
Абсолютные предельные значения частоты дыхания у детей, превышение которых однозначно свидетельствует о тяжёлых проблемах, указаны в многочисленных клинических руководствах по оказанию неотложной помощи. Данные показатели частоты дыхания были получены в основном на основании мнений экспертов или при измерениях, проводившихся в развивающихся странах, и служат важным инструментом для скрининга тяжёлых заболеваний, таких как инфекции нижних дыхательных путей. Эти показатели предлагают простой и удобный для запоминания подход к оценке, но при этом рассматривают частоту дыхания как критерий не связанный с температурой тела.
Существенным шагом вперёд является понимание того, что температура тела оказывает умеренно выраженное, но клинически значимое влияние на частоту дыхания у детей. Предложенные новые референтные показатели нормы частоты дыхания с учётом температуры тела дают более точное представление о нормальных и ненормальных показателях. Полученные данные потенциально представляют обширную основу для проведения будущих исследований, однако их применение для клинической практики видится ограниченным.
Взаимосвязь между температурой тела и частотой дыхания носит нелинейный характер, поэтому невозможно вывести простое или легко запоминающееся правило, которое помогло бы в принятии клинических решений. Авторы осознают имеющуюся проблему и предполагают возможность разработки компьютерной программы или приложения для смартфонов, которые позволят использовать столь сложные комплексы данных в повседневной клинической практике. Интерес к развитию компьютеризированных систем, способных оказать помощь в принятии клинических решений, в последнее время всё возрастает, однако такое программное обеспечение будет эффективным только при его широкой доступности и простоте внедрения в клиническую практику.
На современном этапе активно приветствуются любые подходы, направленные на повышение точности диагностики, однако для любого подхода неизбежен компромисс между чувствительностью и специфичностью. Разработанная Найджманом с соавт. процентильная таблица, очевидно, превосходит другие опубликованные методы дифференцировки наличия и отсутствия инфекции нижних дыхательных путей на основании данных о частоте дыхания. Более высокая специфичность методики позволит клиницистам с большей достоверностью подтвердить наличие заболевания. Однако из-за недостаточной чувствительности данный метод не должен использоваться для исключения инфекции нижних дыхательных путей или любых других серьёзных инфекционных заболеваний.
Изолированная оценка частоты дыхания в соответствии с пороговыми значениями частоты дыхания, приведенными в различных клинических руководствах, обладает лишь умеренной чувствительностью. Поэтому, ориентируясь лишь на значения указанные в принятых руководствах, можно не диагностировать тяжёлую инфекцию у многих детей. К сожалению, многие дети с серьёзными бактериальными инфекциями после первичного осмотра остаются на амбулаторном лечении, а последствия поздней диагностики или пропущенного диагноза могут оказаться весьма тяжёлыми или даже фатальнами.
Опубликованные результаты последовательно поддерживают необходимость тщательного обследования больных детей. Определение частоты дыхания должно стать обязательным элементом полного обследования наряду с оценкой других важных симптомов и признаков. Кроме того, во всех возможных случаях, обследование должно завершаться клинической оценкой опытным специалистом. Представленное исследование проводилось в условиях этапа квалифицированной помощи в развитых странах, где врачи обладали свободным доступом к возможностям лучевой и лабораторной диагностики, и, вероятно, измеряли показатели жизненных функций лишь в качестве элемента первичного скрининга, а не с целью подтверждения диагноза. Тем не менее, описанная возможность подтверждения диагноза позволит снизить частоту выполнения необязательных исследований, особенно в случае внебольничной пневмонии.
Однако наиболее важное клиническое значение работы Найджмана с соавт. состоит в возможности более эффективной диагностики инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей в регионах с плохим материальным обеспечением, для которых характерна высокая летальность, а показатели жизненных функций часто являются единственным доступным критерием оценки тяжести заболевания. В этих условиях клиническое обследование пациентов часто проводят медицинские работники лишь с базовым уровнем подготовки. У специалистов в таких условиях могут быть ограничены возможности проведения мониторинга сатурации кислорода, выполнения рентгенографии грудной клетки и лабораторных исследований крови. В такой популяции процентильные таблицы зависимости частоты дыхания от температуры окажутся наиболее полезны. Авторы исследования признают проблемы, связанные с необходимостью проведения внешней оценки эффективности данного подхода и обоснования внедрения полученных данных в повседневную практику. Однако исследование целесообразности использования усовершенствованного метода диагностики инфекции нижних дыхательных путей стоит затраченных усилий, особенно для популяций с высокой заболеваемостью и регионов, где определяющее значение для формирования лечебной тактики имеют результаты клинического наблюдения.