Круп у детей (от старо-шотл.: croupe — каркать) чаще всего он возникает в первые два года жизни. В настоящее время рассматривается три основные клинические формы, при которых наблюдается синдром крупа: эпиглоттит, стенозирующий (подскладочный) ларинготрахеит и бактериальный трахеобронхит. Круп у детей может быть первичным и вторичным (поздним).
Эпиглоттит
Эпиглоттит чаще возникает у детей 2-5 лет, но может быть и в более широком возрастном диапазоне. Он вызывается обычно палочкой Пфейфера (Bad. Influentia tip В), реже— гемолитическим стрептококком, стафилококком, пневмококком и нейссериями. Последние выделяются у детей стершего возраста. Микробы высеваются из крови (чаще) и мокроты.
В основе морфологических изменений, характерных для эпиглоттита, лежит воспалительный отек рыхлой клетчатки надгортанника и черпало-надгортанных складок.
Клиническими признаками эпиглоттита можно считать: острое начало — развитие симптомов острой дыхательной недостаточности через 1-6 часов от начала болезни, высокую лихорадку, стридорозное дыхание с изданием звуков низкого тона, хрипов, цианоз кожи и другие признаки гипоксемии. В крови отмечается лейкоцитоз и нейтрофилез.
Рентгенография области шеи в боковой проекции помогает в диагностике эпиглоттита. Признаками его являются наличие тени набухшего, увеличенного в объеме надгортанника и утолщенного края черпало-надгортанных складок.
Лечение ребенка в этим видом крупа начинается с кислородотерапии через маску. Проводится согревание области шеи теплой тканью, ингаляцией теплого пара, питьем теплого молока или чая. Антибактериальная терапия показана всем детям с эпиглоттитом. Стартовым препаратом может быть ампициллин в дозе 200 мг/кг в день или левомицетин в дозе 100 мг/кг. Показана срочная госпитализация больного ребенка.
В настоящее время возможно предотвращение эпиглоттита с помощью иммунизации детей антигемофилюсной (тип В) вакциной.
Стенозирующий ларинготрахеит
Это заболевание есть одним из самых частых неотложных состояний у детей от 3 месяцев до 3 лет, которые сопровождаются синдромом крупа.
В этиологии болезни в последние годы значение имеют острые вирусные инфекции респираторной группы: папагрипп, грипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная инфекция и другие. Дифтерия глотки как причина крупа у детей встречается в настоящее время редко. Возможен круп у детей при герпетической инфекции, кори, ветряной оспе.
Особенностью верхних дыхательных путей детей младшего возраста является их малый диаметр, в результате чего небольшое набухание слизистой приводит к выраженному уменьшению их внутреннего диаметра и увеличению сопротивления потоку воздуха.
Синдром крупа у детей обусловлен воспалительным отеком, возникающим ниже голосовой щели.
Клиника крупа у детей при стенозирующем ларинготрахеите чаще возникает ночью. Характерно появление одышки — длинного, шумного вдоха, хриплого голоса, «лающего» кашля или потери голоса.
Тяжесть крупа определяется степенью сужения дыхательных путей. Различают четыре степени стеноза гортани — 1, 2, 3 и 4 степень.
При стенозе первой стадии шумное дыхание на вдохе бывает только при беспокойстве, повышении двигательной активности ребенка, при стенозе гортани 2-й степени дыхательная недостаточность, одышка, участие вспомогательных мышц в дыхании. Сон беспокойный, поведение ребенка тревожное. Сатурация кислорода крови не снижается меньше 90%. При стенозе гортани 3-й степени больной ребенок не спит из-за чувства нехватки воздуха. Одышка становится инспираторно-экспираторной, появляется цианоз. Снижение сатурации гемоглобина кислородом меньше 90%. Реальны угроза истощения и развитие асфиксии.
Лечение детей с крупом направлено на удаление слизи из суженных дыхательных путей при крупе, уменьшение отека, уменьшение спазма. Алгоритм лечения может быть представлен следующей схемой:
- все дети с крупом направляются в стационар!
- при легких видах крупа у детей хватает аэротерапии, при 2 и 3-й степени стеноза гортани показано постоянное нахождение в атмосфере кислорода;
- возможна легкая седатация, при легких формах помогает экстракт валерианы, соли брома и отвлекающая терапия в любых проявлениях (игры с ребенком, теплые ножные ванны);
- повышенная температура тела снижается до 37,5 °С, так как при повышенной температуре увеличиваются потребность в кислороде и одышка;
- ингаляции 0,1% адреналина 0,3-1,0 мл, который разведен в 5 мл физраствора;
- преднизолонотерапия при средних и тяжелых проявлениях стенозирующего ларинготрахеита показана в количестве 2-10 мг/кг в дебюте лечения детей. Представляются перспективными при крупе у детей ингаляции кортикостероидов, использующихся при лечении бронхиальной астмы — нигакорт, беклометазон, флутиказон.
Алгоритм лечения вирусного крупа 1 степени:
- аэротерапия (свежий воздух);
- отвлекающая терапия (горячие — до 38-40 °С — ножные ванны, игры с ребенком);
- закапывание в нос детского раствора (0,05%) нафтизина (галазолина) 2-3 капли (!) в каждый носовой ход 3 раза/день или перед транспортировкой;
- теплое питье (сладкий чай, молоко с медом, отвар липового цвета, бузины);
- седативные средства даются внутрь: 1% бромид натрия по чайной ложке трижды в день, настой корня валерианы, листьев пустырника;
- ингаляции теплого пара над сваренными овощами (кипяток обязательно слить — опасность ожога!) под тентом или создание в комнате высокой влажности (развешивание влажных простыней на батареях);
- в условиях стационара: одно-двукратные ингаляции 0,1% адреналина (0,05% нафтизина) в количестве 1,0 мл, которые разведены в 10 мл физиологического раствора;
- цилиопротекторные (откашливающие) препараты внутрь: мукалтин, бисольван, лазолван, пертуссин, щелочная микстура от кашля;
- кормление по возрасту, питьевой режим в обычном объеме.
При крупе у детей 2 степени:
- на догоспитальном этапе — то же, что и при крупе 1 степени: аэротерапия или 30-40% кислород, отвлекающая терапия, сосудосуживающие капли в нос;
- дополнительно перед транспортировкой (врач СМП): седативная терапии — дроперидол 0,1 мг/кг или реланиум, седуксен внутримышечно (0,2-0,5 мг/кг); возможно внутримышечное введение преднизолона 1-3 мг/кг.
Дети с острым стенозирующим ларинготрахеитом обязательно госпитализируются после оказания неотложных мероприятий, при стенозе 1 и 2 степени госпитализация осуществляется в отделение капельных инфекций инфекционного стационара, при стенозе 3 и 4 степени — в ОРИТ.
Острый бактериальный трахеит
Эта разновидность крупа еще называется острым гнойным стенозирующим, вторичным крупом у детей, поздним крупом у детей.
Рентгенологически и при трахеоскопии бронхоскопом можно выявить наличие некрозов, гнойно-фибринозных пленок, покрывающих слизистую оболочку трахеи и сужающих ее просвет. Возникает острый бактериальный трахеит преимущественно у детей после 3 лет.
Клинически для этого вида крупа характерны: высокая температура, постепенное нарастание признаков крупа у детей и медленное их обратное развитие. Часто бывают гнойные осложнения крупа у деетй: пневмония, плеврит, сепсис, в связи с чем больные должны быть срочно госпитализированы в ОРИТ ЛОР больниц или инфекционного стационара.
Заболевания, симулирующие круп у детей
Имеется также ряд заболеваний, при которых наблюдается круп у детей или его имитация. Для своевременного выявления этих заболеваний необходимо проводить оперативную дифференциальную диагностику и специфическое лечение.
Дифтерия гортани это классический образец воспалительного ларингита и крупа у детей.
Токсическая дифтерия зева вследствие значительного отека слизистой оболочки ротоглотки также сопровождается затруднением дыхания. Нередко такие больные могут спать только в положение сидя, наклонив голову вперед. Диагноз при осмотре ротоглотки не вызывает затруднений в связи с наличием характерных распространенных фибринозных налетов на миндалинах, язычке, нередких дужках. Лечение также основано, прежде всего, на применении антитоксической противодифтерийной сыворотки, но в высоких дозах (250-400 тысяч единиц на курс) в условиях ОРИТ стационара.
Заглоточный абсцесс чаще всего бывает у детей в раннем возрасте. Обращает внимание вынужденное положение головы при вовлечении в процесс глубоких лимфоузлов шеи и паратонзиллярной или ретротонзиллярной клетчатки. Рентгенологически можно выявить увеличение ретротрахеального или ретрофарингеального пространства.
В начале эффективно лечение большими дозами пенициллина, применение цефалоспоринов. При установлении диагноза лечение осуществляет ЛОР-врач, который в случае необходимости проводит операцию.
Ангионевротический отек может быть наследственным и приобретенным. Объединяет их в клинической картине быстрое развитие отека и создание препятствия для дыхания, клинически может сопровождаться инспираторной одышкой, имитирующей стеноз гортани. Наследственная форма проявляется спорадическими отеками лица, гортани, шеи, конечностей и сопровождается сильными болями в животе. Приобретенные формы обычно развиваются в сочетании с крапивницей и являются аллергическими. Лечение наследственного ангионевротического отека заключается в назначении анальгетиков и обеспечении проходимости верхних дыхательных путей. Отек Квинке лечится преднизолоном и антигистаминными препаратами, которые могут назначаться как внутрь, так и парентерально.
Гнилостная некротическая ангина Людвига. Поражается дно полости рта, в основе процесса — стрептококковая или стафилококковая инфекция. Наблюдается симптом бычьей шеи, отек подчелюстной области, тризм жевательные мышц, боль, дисфагия. Также наблюдается затруднение дыхания. Лечение — комбинированная антибактериальная терапия и хирургическое дренирование флегмоны. Встречается исключительно редко.