Гипертермия у детей – высокая температура тела, очень опасна в этом возрасте, часто может приводить к осложнениям и требует неотложного лечения.
Механизм гипертермии
Лихорадка вызывается действием экзогенных пирогенов, которые стимулируют выделение вторичных пирогенов.
Пирогены (ИЛ-1 и ФНО) вначале накапливаются в крови, затем проникают в нервную систему и влияют на нейроны передней доли гипоталамуса опосредованно через синтез ПГ-Е2, которые, в свою очередь, с помощью стимуляции специфических рецепторов на мембране нейронов повышают внутриклеточное содержание цАМФ. Последний, считается, увеличивает чувствительность нейронов к Холодовым стимулам, в результате чего, включаются механизмы повышения теплопродукции.
ИЛ-1 и ФНО стимулируют выделение других медиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина), также оказывающих определенное влияние на общую лихорадочную реакцию организма. Вторичные пирогены сдвигают установочную точку (англ.: Setpoint) регуляции температуры в организме, повышая ее среднее значение. Причем, пока сохраняется повышенное содержание в крови пирогенов, термочувствительные нейроны обусловливают повышение температуры тела с помощью теплопродукции.
Теплопродукция обеспечивается за счет повышения обмена веществ на фоне повышения мышечного тонуса (сократительный термогенез).
Теплоотдача осуществляется в результате теплоизлучения (радиации), контактного теплообмена (кондукции), теплообмена с проходящим воздухом (конвекции) и испарения. В начале лихорадочной реакции теплоотдача ограничивается сужением сосудов, прежде всего приносящих артериол, уменьшением притока теплой крови в кожу, тормозится процесс излучения, потоотделения и испарения. Сокращение волосяных луковиц приводит к появлению «гусиной кожи» у людей. Клинически это сопровождается ознобом. Температура кожи снижается на 1-2 °С, тем самым возбуждая холодовые термосенсоры кожи и стимулируя центр терморегуляции Кровь нагревается, проникает на периферию, затем расширяются сосуды, кожа становится красной, улучшается теплоотдача, активизируется потоотделение. В этот период возможен коллапс.
Лихорадка имеет три стадии:
- нарастание;
- плато;
- снижение.
Снижение температуры может быть критическим или литическим. При критическом падении температуры за минуты или часы возможен коллапс.
Лихорадка бывает:
- субфебрильная — до 38,0 °С;
- умеренная — до 39,0 °С;
- высокая — до 41,0 °С;
- гипертермическая — выше 41,0 °С.
Классификация лихорадки:
- лихорадочная реакция;
- гипертермический синдром (Омбредана);
- злокачественная гипертермия.
Симптомы
Лихорадочная реакция
Лихорадочная реакция это относительно кратковременный эпизода повышения температуры. Имеет название «розовой или теплой гипертермии». В генезе реакции преобладает теплопродукция перед теплоотдачей.
Гипертермический синдром
Гипертермический синдром это стойкая к лечению лихорадка с бледностью кожи с акроцианозом, нарушением самочувствия, нарушением сознания (вялость, возбуждение). Конечности, особенно их дистальные части, холодные на ощупь. Этот синдром был описан Омбреданом в 1922 году у детей, находившихся в раннем послеоперационном периоде. Типичен для тяжелых форм острых инфекционных заболеваний, особенно у детей в раннем возрасте. Имеет также название «белой или холодной гипертермии». В генезе синдрома, кроме повышения теплопродукции, большое значение приобретает нарушение кровообращения на периферии и резкое угнетение теплообмена, теплоотдачи. Предшествует обычно приступу высокой лихорадки озноб, в ряд€ случаев потрясающий.
Для оценки тяжести состояния ребенка с лихорадкой можно использовать Йельскую шкалу (США), применяемую у детей от 1,5 месяца до 3 лет.
Злокачественная гипертермия
Злокачественная гипертермия развивается под действием галотановых анестетиков (фторотана) и деполяризующих миорелаксантов (дитилин, листенон, миорелаксин, сукцинилхолин) во время операций и сразу после их окончания у детей с наследственной предрасположенностью. Предрасположенность наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется нарушением структуры мембранных рецепторов мышц, повышением содержания ионов Са++ в саркоплазме.
Злокачественная гипертермия у детей характеризуется стремительным повышением температуры тела на 0,5 °С каждые 15 минут с достижением 42 °С и выше, перегреванием больного и большой вероятностью (до 90%) летального исхода в ближайшие часы или первые сутки.
Основные симптомы злокачественной гипертермии у детей:
- ригидность мышц (тризм жевательной мускулатуры, кистей, стоп, передней брюшной стенки, икр, ларингоспазм);
- тахикардия до 200 ударов, падение АД порою до нуля;
- быстрое повышение температуры до 42-44 °С;
- обильное потоотделение, кожа вначале красная, затем багрово-синюшная;
- олигурия, миоглобинурия и гемоглобинурия;
- ДВС-синдром;
- отек-набухание мозга;
- повышение СO2 в конце выдоха;
- ацидоз, лактатацидоз;
- полиорганная недостаточность.
Лечение
При развитии гипертермии у ребенка его следует поместить в проветриваемое помещение, часто поить кипяченой водой, подслащенным чаем, морсом, соками, настоем липового цвета и другими средствами детоксикации в объеме близком к величине суточного диуреза (30-60 мл/кг).
Обычно назначается патогенетическая терапия, а именно:
- жаропонижающая;
- спазмолитическая;
- физические методы охлаждения.
Жаропонижающая терапия гипертермии у детей предполагает назначение препаратов, угнетающих простагландин-Е2-синтетазу в ЦНС. Кроме эффективности жаропонижающих средств терапии, необходимо учитывать и величину их побочных эффектов, особо важных в педиатрии. С учетом этих обстоятельств в порядке убывания предпочтение отдается следующим лекарствам:
а) парацетамол, который полностью метаболизируется в печени и не дает токсических метаболитов (при оптимальных дозах). Предпочтителен при лечении детей раннего возраста. Разовая доза составляет 10 мг/кг внутрь, 15-20 мг/кг — ректально, суточная не должна превышать 60 мг/кг. Фирменные названия: калпол, эффералган, панадол;
б) ибупрофен (бруфен, ибуфен) не дает быстрого жаропонижающего эффекта, хотя эффективность велика. Назначается детям в возрасте старше 1 года, разовая доза 5-10 мг/кг;
в) нимесулид (найз) в настоящее время достаточно широко назначается детям любого возраста 1,5 мг/кг трижды в день (максимальная суточная доза1 мг/кг).
г) аспирин (ацетилсалициловая кислота, аспизол — для внутривенного введения) активно угнетает РgЕ2-синтетазу и тромбоксан А2. Дает осложнения в виде: синдрома Рея, аспириновой астмы, кровотечений. Разовая доза составляет 10-20 мг/кг.
д) анальгин из-за токсических свойств (поражение печени) практически не применяется в развитых странах, хотя и является весьма эффективным жаропонижающим средством. В дозе 5-10 мг/кг применяется в/мышечно при активной терапии гипертермического синдрома. Препарат может быть введен в комбинации с дроперидолом, дипразином и новокаином. 26 октября 2000 г. Президиум Фармкомитета РФ постановил производить отпуск препаратов, содержащих метамизол (анальгин), для детей до 18 лет только по рецептам и рекомендовать его использование в течение не больше 3 дней.
При гипертермии у детей с бледной окраской кожи, ознобом, то есть в период резкого спазмирования кожных сосудов и нарушения теплоотдачи, основное внимание уделяют устранению сосудистого спазма. Для этого внутрь или парентерально назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию: эуфиллин в дозе 2-3 мг/кг, никотиновую кислоту — 0,02-0,05 мг/кг, компламин (5-10 мг/кг), трентал (2-5 мг/кг/сутки). Папаверин и но-шпа практически не эффективны.
Физическое охлаждение
Обычно применяют мягкие средства физического охлаждения при гипертермии у детей, используя механизмы конвекции и испарения:
- необходимо раскрыть ребенка, снять с него одежду на 15-30 минут при температуре в комнате не ниже 20 °С;
- направить на него струю воздуха от вентилятора;
- поместить пузыри со льдом на крупные артериальные стволы (области шеи, паха, под мышками);
- обернуть ребенка влажной пеленкой, простыней на 30 минут. Для предупреждения озноба температура воды для смачивания пеленки должна быть не ниже комнатной (25°);
- обтирать кожу ребенка 50° раствором этилового спирта, до легкого покраснения кожи. Обтирать нужно всю поверхность тела, исключая слизистые оболочки.
При развитии злокачественной гипертермии лечение проводят быстро, комплексно, используя специальные препараты и жесткие методы физического охлаждения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Хорошая, полезная статья. Спасибо за исчерпывающую информацию!