Апноэ означает остановку дыха­ния. Для недоношенных детей малого веса и низкого срока геста­ции характерно нерегулярное дыхание, когда периоды учащения дыхательных движений чередуются с их урежением или крат­ковременной задержкой, не отражающиеся на их состоянии и не сопровождающиеся брадикардией или появлением цианоза.

Под приступом апноэ подразумевают задержку дыхания дли­тельностью 20 с и больше или дыхательную паузу меньшей про­должительности, сочетающуюся с брадикардией (меньше 100 уд/мин) или появлением цианоза, или внезапно развившейся бледностью кожи.

Длительность задержки дыхания в 20 с для определения при­ступа апноэ недоношенных выбрана не случайно. Считается, что при такой дли­тельности дыхательной паузы возникшая гипоксия может оказы­вать повреждающее действие на головной мозг.

Между приступом апноэ недоношенных в классическом понимании и «физи­ологической» задержкой дыхания имеются промежуточные фор­мы, при которых продолжительность дыхательной паузы может достигать 10-15 с. Клинически это проявляется «замиранием» ребенка без изменения у него цвета кожи и развития брадикардии, из которого он выходит самостоятельно без тактильного раздражения.

Такие «замирания» могут быть эпизодическими или периоди­чески повторяться с разными интервалами на протяжении не­скольких часов или одного — двух дней, и наблюдаться в основ­ном у недоношенных и у детей, экстубированных после длительного пребывания на ИВЛ. У некоторых детей эпизод «замирания» может непосре­дственно переходить в приступ апноэ, и строго дифференциро­вать эти состояния не всегда возможно, так как при появлении «замирания» персонал часто не ограничивается только наблюдением, а, не дожидаясь развития цианоза, начинает с тактильного раздражения, предупреждая этим действием возникновение приступа апноэ.

Часто повторяющиеся «замирания» в пределах до 10-15 с на протяжении 1-2 ч можно рассматривать как своеобразный ана­лог приступов апноэ и применять по отношению к ним термин «Апноэтическое дыхание».

В зарубежной литературе «замирания» новорожденного ре­бенка входят в понятие «Периодическое дыхание», под которым подразумевают чередование периодов регулярного дыхания с па­узами продолжительностью от 3 до 10 с или свыше 3 и менее 20 с, не сопровождающиеся циа­нозом или брадикардией. Периодическое дыхание встречается у 95% недоношенных и у 30% доношенных детей.

Патогенез

Патогенез апноэ недоношенных и длительных «замираний» обусловлен не­зрелостью дыхательного центра, к которому относят респира­торные нейроны, расположенные в области продолговатого мозга.

В норме дыхательный центр интегрирует афферентные им­пульсы, исходящие от центральных и периферических хеморе­цепторов, от ретикулярной формации, коры и от механорецепторов верхних дыхательных путей и легких и в свою очередь через эфферентные пути стимулирует работу мышц диафрагмы, межреберных мышц и мышц верхних дыха­тельных путей, непосредственно участвующих в дыхании. Лю­бые нарушения в передаче импульсов на одном из указанных выше путей приводят к расстройствам дыхания.

К моменту рождения недоношенного ребенка синаптические связи и дендриты дыхательных нейронов недостаточно миелизированы, что предрасполагает к нестабильности дыхания. Полный процесс миелинизации заканчивается к 34-37 неделям.

Определенное воздействие на характер дыхания оказывает сон ребенка. Различают две фазы сна: быструю, или активную, и медленную. Главным клиническим различием между ними явля­ется движение глазных яблок. При быстром сне они сохранены или усилены, что иногда можно ошибочно принимать как глаз­ную симптоматику, при медленном — отсутствуют. Патогенети­ческая связь сна с возможным развитием апноэ обусловлена за­метным снижением тонуса межреберных мышц и угнетением центральной регуляции дыхания в фазу быстрого сна и угнетени­ем активности мышц верхних дыхательных путей, в частности дилататора гортани, в течение любого сна.

Указанные факторы могут приводить к обструкции дыхательных путей и снижению податливости грудной клетки. Отметим, что глубоко недоношенные дети в состоянии сна про­водят 80% времени, и в первые месяцы жизни у них преобладает быстрая фаза сна.

К этому следует добавить не совсем адекватную реакцию не­доношенных на действие гипоксии как регулятора дыха­ния. В отличие от более зрелых детей, у которых гипоксия спо­собствует учащению дыхательных движений, у недоношенных наступает обратная реакция в виде угнетения дыхания.

Все перечисленные факторы, но главным образом не­достаточная миелинизация синаптических связей ствола мозга, способствуют возникновению приступов апноэ недоношенных в виде основной причины или в виде готовности реализоваться на фоне провоци­рующих факторов: гипоксии, СДР или инфекции.

По механизму развития выделяют 3 типа апноэ недоношен­ных детей:

  • центральное, при котором отсутствует активность диаф­рагмы и прекращаются дыхательные движения;
  • обструктивное, при котором нарушается проходимость верхних дыхательных путей при сохранении активности диаф­рагмы и движении грудной клетки;
  • смешанное, при котором обструкция верхних дыхательных путей предшествует центральным апноэ или следует за ними.

Центральное и смешанное апноэ недоношенных по одним данным встречает­ся примерно поровну, в 40-50% случаев, составляя в целом 80-90%, по другим — соотве­тственно 55 и 33%. На долю обструктивного апноэ приходится около 10-15%.

Наиболее часто приступы апноэ развиваются на первой неде­ле жизни и в первую очередь у недоношенных. Основные причины апноэ в этот период — гестационная незрелость и патологичес­кие состояния, свойственные этому возрасту. У детей более стар­ших, начиная со второй недели жизни, в генезе приступов апноэ преобладает инфекционный токсикоз.

Приступы апноэ недоношенных могут быть однократными, повторяться в те­чение дня или возобновляться с разными интервалами в последу­ющие дни. Повторность приступов зависит от тяжести состоя­ния, характера патологического состояния и гестационной незрелости ребенка.

Апноэ на фоне гестационной незрелости

На первой неделе жизни приступы апноэ у гестационно незрелых недоношенных протекают, как правило, на фоне различных перинатальных на­рушений (СЭК, ВЖК, гипоксически-ишемическая энцефалопа­тия, инфекция) и обычно объясняются этими состояниями.

Особо следует отметить приступы апноэ недоношенных, возникающие у на­иболее маловесных детей с гестацией до 28 нед при на­чальных попытках энтерального питания в первые дни жизни. Они могут вызываться двумя причинами: непосредственной реф­лекторной реакцией на введение молока в желудок и аспирацией молока.

Синдром повторных апноэ

У недоношенных с гестацией до 27-28 недель приступы апноэ, возникшие на первой неделе жизни, могут пе­риодически повторяться на протяжении 2-6 недель и дольше, сохра­няясь до постконцептуального возраста 34-37 и даже 38 недель. Они могут протекать по типу классических приступов апноэ или чередоваться с их аналогами в виде длительных «замираний».

Повторные приступы апноэ у детей в возрасте старше 2 нед, не связанные с наслоением инфекции, обычно развиваются спон­танно, без каких-либо причин, объясняющих и появление. После окончания приступа, если он был неглубоким, состояние ребенка быстро стабилизируется и становится таким же, каким было до начала приступа. Именно такие проявления апноэ характерны для гестационной незрелости у детей с гестацией до 27-28 недель.

У части детей повторные приступы апноэ недоношенных могут быть связа­ны с актом дефекации, когда у ребенка возникают трудности в отхождении фекальных масс и он начинает тужиться. При этом у некоторых из них эта связь (дефекация — апноэ) протекает, по-видимому, по типу становления привычного патологического рефлекса.

Частота многократно повторяющихся приступов апноэ у де­тей с гестацией до 27-28 недель определяется не только степенью их зрелости, но и ха­рактером патологического состояния, перенесенного в первые 2 месяца жизни.

Чтобы подчеркнуть особенность детей с многократно повторяю­щимися приступами апноэ недоношенных в возрасте старше 2-3 нед к ним применяют термин «Синдром повторных апноэ», считая, что понятие «Апноэ недоношенных» — сохранение приступов апноэ до концеп­туального возраста 37 нед по терминологии американских неонатологов — в отношении этой категории больных более аморфно.

К этому следует добавить, что у детей с гестационно повтор­ными приступами апноэ в любой момент может присоединиться апноэ недоношенных на фоне остро возникшей внутрибольничной инфекции, особенно в отделении реанимации. Такие приступы апноэ сопро­вождаются, как правило, ухудшением общего состояния, и это необходимо иметь в виду при анализе каждого повторного приступа, независимо от того, как расценивался предыдущий.

Профилактика

Всем детям с весом при рождении до 1250 г в первые дни жизни показаны следующие мероприятия:

  • мониторинг дыхания пульсоксиметром;
  • добавление в инфузионный раствор 2,4% раствора эуфиллина в количестве 0,2 мл/(кг-сут);
  • при первичной попытке энтерального питания микроструйно вводят 5% раствор глюкозы.

Лечение

С лечебной целью назначают:

  • 20% раствор кофеина (бензоат натрия) в дозе насыщения 10 мг/кг с последующим введением через 24 ч в дозе 2,5 мг/(кг-сут); можно использовать и другую схему: кофеин вводят в разовой дозе 2,5-3 мг/кг 2-3 раза в день с интервалом в 8 ч, внутривенно или внутримышечно;
  • 2,4% раствор эуфиллина в дозе насыщения 5 мг/кг внутри­венно с последующим введением через 12 ч в дозе 2 мг/кг каждые 12 ч.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector