медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Риноскопия

риноскопияРиноскопия это осмотр полости носа и носоглотки эндоскопом.

Анестезия при риноскопии

У взрослых пациентов осмотр полости носа и носоглотки эндоскопом возможен и без обезболивания, но чаще его выполняют после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина, 2% раствором дикаина или 5% раствора ксилокаина или лидокаина в виде аэрозоля. Кокаин является оптимальным анестетиком для эндоскопии полости носа. Он обладает собственным анемизирующим эффектом, обеспечивает быстрое наступление анестезии и, в отличие от дикаина, лишен токсического эффекта. При смазывании слизистой оболочки особое внимание следует уделять тем областям, на которые эндоскоп, элеватор или наконечник отсоса будут оказывать наибольшее давление. Следует предупредить пациента, чтобы в случае сильного позыва к чиханию при риноскопии он подал врачу знак. В этом случае нужно сразу извлечь эндоскоп из полости носа, чтобы не травмировать им внутриносовые структуры при непроизвольных движениях головой. Существует мнение, что у детей нанесение раствора кокаина на слизистую оболочку носа иногда может вызывать галлюциногенный эффект, поэтому при обследовании ребенка для анестезии лучше использовать растворы лидокаина.

В качестве деконгестанта обычно используют 0,1% раствор адреналина. Однако при первичном исследовании, особенно при дифференциальной диагностике различных форм ринита, лучше применять более «мягкие» деконгестанты в виде спрея (ксилометазолин, оксиметазолин), так как выраженный анемизирующий эффект адреналина резко меняет цвет и внешний вид слизистой оболочки, что может привести к диагностическим ошибкам при риноскопии.

Риноскопия ригидным эндоскопом

Ее выполняют в положении сидя или лежа на спине 30° эндоскопом с диаметром 4 мм. Это совсем не означает, что эндоскопы с другими углами зрения – 0° и 70°- не должны применяться при осмотре полости носа. Просто угол зрения в 30° сочетает в себе преимущества двух упомянутых выше. С одной стороны, он, как и торцевая оптика, позволяет проводить эндоскоп вперед, не теряя ориентации и не травмируя слизистую оболочку. В то же время он, как и эндоскоп с углом зрения 70°, дает возможность осматривать при риноскопии расположенные «за углом» анатомические образования. В том случае, если носовые ходы очень узкие (например, в детском возрасте), полость носа можно исследовать эндоскопами диаметром 2,7 или 1,9 мм. Чтобы избежать запотевания оптики, кончик эндоскопа нужно слегка подогреть, опустив в горящую воду, или обмакнуть его дистальный конец в противотуманную жидкость «Ультрастоп».

Во время риноскопии следует избегать контакта эндоскопа со слизистой оболочкой, которая легко начинает кровоточить при малейшей травме, особенно при наличии отека, вызванного воспалительным или аллергическим процессом. Слизь, скапливающуюся на дне полости носа при риноскопии, следует удалять отсосом, который вводят параллельно эндоскопу. Контакт оптики со слизистым или гнойным экссудатом приводит к затуманиванию поля зрения и необходимости извлекать эндоскоп и удалять с линзы попавший на нее экссудат.

Эндоскопическое исследование включает четыре основных момента.

Первый этап риноскопии: эндоскоп вводят в передние отделы полости носа, оценивая ее анатомические соотношения и определяя, в каких направлениях обходить анатомические преграды, не травмируя слизистую. Затем ЛОР оценивает вид слизистой и, подводя эндоскоп ближе к переднему концу средней носовой раковины, устанавливает наличие выделений в среднем носовом ходе. Повернув срез эндоскопа в сторону передних отделов перегородки, ЛОР-врач может найти и осмотреть отверстие органа Якобсона. Фактически при первом этапе исследования исследуются те же структуры, что и при передней риноскопии, отличие в том, что осмотр проводится с помощью увеличивающей оптики.

Второй этап риноскопии: эндоскоп проводят по дну полости носа, развернув срез эндоскопа немного кверху. Выбор оптимального направления зависит от наличия деформации или утолщения, которые часто встречаются в нижних отделах перегородки. Обращают внимание на цвет слизистой нижней носовой раковины, выделения на дне полости носа. При достаточно широком нижнем носовом ходе, заводя дистальный конец риноскопа под нижнюю носовую раковину и разворачивая срез латерально, исследователь может увидеть на риноскопии устье носо-слезного канала (клапан Хаснера), расположенное чуть ниже верхней точки свода нижнего носового хода. При массаже области слезного мешка из него выделяется слезная жидкость или – при наличии воспалительного процесса в слезоотводящих путях – патологический секрет. В этой же области можно обнаружить дополнительное соустье с верхнечелюстной пазухой, наложенное при предшествующей операции на верхнечелюстной пазухе по методике Калдвелла-Люка. Затем, по мере продвижения эндоскопа в носоглотку, оценивают размеры заднего конца нижней носовой раковины, а также размер и состояние глоточной миндалины, устьев слуховых труб. Ротация эндоскопа в обратном направлении позволяет осмотреть при риноскопии все стенки носоглотки, в том числе и заднюю поверхность мягкого неба. При сильном искривлении перегородки, когда невозможно провести эндоскоп через противоположную половину носа, за счет ротации эндоскопа с углом обзора 30° на 180° можно осмотреть противоположную боковую стенку носоглотки, устье противоположной слуховой трубы.

Третий этап риноскопии – осмотр среднего носового хода. Для этого обычно требуется, не надламывая, слегка сместить среднюю носовую раковину медиально. При этом можно увидеть патологический секрет, транспортирующийся по среднему носовому ходу в сторону носоглотки, иногда в задней фонтанелле удается обнаружить дополнительное отверстие верхнечелюстной пазухи. На риноскопии задние отделы среднего носового хода шире, чем передние, поэтому при узком пространстве между передним концом средней раковины и латеральной стенкой, чтобы избежать люксации средней носовой раковины, лучше производить осмотр в ретроградном направлении. Эндоскоп располагают около заднего конца средней раковины, после чего его дистальный конец смещают латерально и кверху.

Четвертый этап риноскопии – осмотр верхнего носового хода. Выявление патологических выделений или полипов в области естественных отверстий околоносовых пазух позволяет дифференцировать неосложненный ринит и гнойный или полипозный риносинусит. Возможности эндоскопического исследования значительно шире, чем простой осмотр полости носа, но мы не касаемся здесь деталей эндоскопической анатомии и методик осмотра околоносовых пазух, которые более уместны в статье по эндоскопической ринохирургии.

Риноскопия гибким эндоскопом

Для осмотра полости носа нередко используют гибкий эндоскоп. Существуют самые разные модели фиброволоконных риноларингоскопов, диаметр которых варьирует от 1,6 до 4,2 мм. Дистальный конец эндоскопов для гибкой риноскопии может изгибаться на 100-180°. Некоторые приборы для риноскопии имеют рабочий канал, через который можно проводить щипцы для биопсии.

Последовательность осмотра при гибкой риноскопии в целом повторяет методику исследования ригидным эндоскопом, хотя во многих отношениях выглядит предпочтительнее. При фиброриноскопии врач имеет больше возможностей для импровизации, ее технику значительно легче варьировать в зависимости от конкретных анатомических соотношений. Давая аналогичный объем диагностической информации, гибкая риноскопия в меньшей степени сопровождается неприятными ощущениями и легче переносится. Во время исследования пациент обычно сидит в кресле. Потребность в обезболивании минимальна, у многих больных вообще не возникает необходимости в анестезии при риноскопии.

Возможность изгибать дистальный конец эндоскопа при риноскопии дает возможность осматривать скрытые от невооруженного глаза отделы полости носа: средний и нижний носовые ходы, глубокие отделы обонятельной щели, сфеноэтмоидальный карман. Если позволяет ситуация, т.е. при широком естественном отверстии или при наличии дополнительного соустья в задней фонтанелле, можно ввести эндоскоп в верхнечелюстную пазуху, что невозможно сделать при осмотре ригидным эндоскопом. Все это дает основания назвать риноскопию методом выбора при обследовании больных различными формами ринита.

Фиксация результатов риноскопии

При эндоскопическом осмотре оценивают выраженность стандартных признаков воспаления: наличие или отсутствие выделений, их характер, состояние слизистой полости носа – ее цвет, степень гиперемии и отека, ширину носовых ходов. Существующие схемы стадирования эндоскопических находок риноскопии (например, по Lund-Mackay) обычно используют при хроническом и полипозном риносинусите. При аллергическом и вазомоторном рините это делают, как правило, только описательно, однако предпринимались и попытки количественной оценки. Предложили проводить оценку результатов эндоскопического исследования полости носа в баллах. Выраженность симптомов оценивалась от 0 до 2 баллов, где 0 – отсутствие признака, 1 – умеренные проявления, 2 – максимальная выраженность признака. В качестве признаков учитывались степень отека, цвет слизистой полости носа и характер выделений. Тем самым авторы получили возможность сравнивать выраженность признаков на риноскопии до и после лечения, оценивая динамику изменений количественно.

Более наглядные данные для сравнения и оценки эффективности лечения дает эндоскопическая фото- и видеодокументация. Современная эндоскопическая техника позволяет «замораживать» изображение на экране монитора, фотографировать процесс риноскопии и сохранять в памяти компьютера диагностические находки в полости носа. В связи с этим эндоскопическая документация риноскопии является одним из наиболее достоверных методов оценки эффективности терапевтических и хирургических методов, применяемых для лечения ринитов.

Существует метод количественной оценки динамики эндоскопической картинки риноскопии на экране монитора. Для оценки выраженности отека нижней носовой раковины на риноскопии при помощи компьютерной программы на мониторе измеряют площадь изображения переднего конца раковины до и после введения в полость носа сосудосуживающего препарата либо до и после проведенного курса лечения. Для того чтобы исключить погрешности, вызванные различным расстоянием между дистальным концом эндоскопа и объектом, масштаб изображения на мониторе определяется при помощи специальной матерчатой метки длиной 5 мм, нанесенной на перегородку носа напротив области измерения. Метод «видеоизмерения» достаточно объективно позволяет оценить изменения, происходящие в носу, его результаты коррелируют с данными акустической ринометрии и риноманометрии.

Для осмотра полости носа при риноскопии в ряде случаев используют бинокулярную лупу или микроскоп с фокусным расстоянием 200-250 мм и четырехкратным увеличением. Это позволяет более детально рассмотреть изменения слизистой, ее сосудистый рисунок, что важно, например, при носовых кровотечениях. Контактная прижизненная микроскопия сосудов слизистой носа применялась в научных исследованиях для изучения микрососудистого русла и процессов микроциркуляции при ряде заболеваний.

Эндоскопические находки при риноскопии

Деформации перегородки носа обычно хорошо выявляются при передней риноскопии, однако при узости носовых ходов и выраженном отеке слизистой осмотр без риноскопии при помощи носового зеркала не позволяет осмотреть всю перегородку до ее задних отделов, следовательно, шипы и гребни могут остаться незамеченными. Именно эти деформации, оказывая постоянное давление на слизистую противолежащей носовой раковины и вызывая рефлекторный отек, часто вызывают необъяснимые, на первый взгляд, головные боли, служат причиной упорного тяжелого течения аллергического ринита и делают неэффективными традиционные методы его лечения. Осмотр полости носа эндоскопом – риноскопия, значительно облегчает диагностику этих деформаций.

Гипертрофия и полипозное перерождение носовых раковин, как диффузное, так и локальное, являются частыми находками при любых формах хронического ринита. При риноскопии наибольший интерес представляет гипертрофия задних концов, которая далеко не всегда хорошо видна при обычной передней и задней риноскопии. Эта форма гипертрофии, как правило, носит необратимый характер, резистентна к обычным методам медикаментозного лечения и требует хирургического вмешательства. В редких случаях здесь встречаются аномалии, например удвоение заднего конца нижней носовой раковины.

Аномалии средней носовой раковины. Деформации и аномалии строения средней раковины легко выявляются при эндоскопическом исследовании. Передний конец раковины при риноскопии может быть пневматизированным, буллезным, при этом он резко суживает передние отделы среднего носового хода. Носовая раковина может иметь парадоксальный изгиб, обращенный своей выпуклой частью к латеральной стенке полости. В том и другом случае возникает контакт противолежащих поверхностей слизистой, приводящий к хроническому отеку и локальному образованию полипов в данной области.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"