Паллиативная помощь онкологическим больным

В мире существуют несколько организационных форм помо­щи больным с неизлечимыми опухолями. Наиболее полно служба паллиативной помощи представлена в системе хосписов Велико­британии, где онкологическим больным в финальной стадии их жизни оказывается всеобъемлющая медицинская, социальная и психологическая помощь. В нашей стране при нынешней эконо­мической ситуации такой организационный подход не представ­ляется возможным, так как требует больших капиталовложений и времени на их освоение. Для решения проблемы в масштабе на­шей страны предлагается модель организационной структуры сис­темы паллиативной помощи, положение об ее подразделениях и направлениях их деятельности.

Основу организуемой системы составляют головные онколо­гические учреждения, ежедневно занимающиеся лечением боль­ных со злокачественными новообразованиями. При их методиче­ской помощи в идеальном варианте создаются территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным (Территориальные центры) или одно из подразделений системы паллиативной помощи: отделение пал­лиативной помощи, хоспис, кабинет противоболевой терапии, па­тронажная служба.

В организационную структуру Территориального центра це­лесообразно включить кабинет противоболевой терапии, проце­дурную, дневной стационар, отделение (палаты) паллиативной помощи и/или хоспис. Основные направления деятельности Тер­риториального центра:

—  организационно-методическая работа — внедрение в практику программы помощи больным с распространен­ными формами злокачественных новообразований; стати­стический учет этого контингента больных; организация кабинета противоболевой терапии, отделения (палат) пал­лиативной помощи и патронажных бригад в регионе; обу­чение среднего медицинского персонала; внедрение в практику передовых организационных форм оказания паллиативной помощи онкологическим больным и новых эффективных методов лечения; анализ работы кабинета противоболевой терапии, хосписа и отделения паллиа­тивной помощи в регионе; контроль за ведением меди­цинской документации; составление отчетов о результа­тах работы в регионе; организация научно-практических семинаров и конференций;

—  лечебная работа — амбулаторный прием больных в каби­нете противоболевой терапии; госпитализация больных в дневной стационар для выполнения инвазивных методов обезболивания; лечение больных в стационаре; консульта­ции онкологических больных с наиболее тяжелыми син­дромами; расчет потребности в лекарственных средствах.

Территориальные центры функционально и методологиче­ски подчиняются головным онкологическим учреждениям, орга­нам здравоохранения регионов РФ и находятся в функциональ­ном взаимодействии со службами амбулаторной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразова­ний, стационарной помощи и помощи на дому — выездные патро­нажные бригады. Предлагаемая модель структуры территориаль­ной службы паллиативной помощи онкологическим больным в России представлена на рис. 1.

На сегодняшний день при методической помощи Центра паллиативной помощи онкологическим больным (Приказ М3 РФ № 222 от 27.06.2001) и головных онкологических учреждений на местах в нескольких регионах страны по предлагаемой модели созданы и функционируют территориальные центры, которые координируют работу организуемой на местах системы паллиа­тивной помощи онкологическим больным и способствуют эф­фективному взаимодействию специалистов, занимающихся этой проблемой в различных регионах РФ.

Функциональные связи между медицинскими учреждения­ми, участвующими в проведении организационно-методической работы по созданию в России системы специализированной по­мощи неизлечимым онкологическим больным, представлены на рис. 2.

Такая модель взаимодействия руководителей органов здраво­охранения и представителей медицинских учреждений онкологи­ческого профиля позволяет координировать деятельность во всех регионах РФ и создает на местах условия для преемственного под­хода к оказанию помощи этому контингенту больных.

Централизованный принцип взаимодействия структур систе­мы способствует разработке и внедрению в практику здравоохра­нения единых организационных форм и методов оказания пал­лиативной помощи онкологическим больным в России.

Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом составляют каби­неты противоболевой терапии (приказ Минздрава РСФСР № 128 от 31 июля 1991 г.), где больным с распространенными формами злокачественных новообразований оказывается квалифицирован­ная медицинская помощь. Собственный и мировой опыт позво­лил создать и рекомендовать к использованию оптимальную орга­низационную структуру кабинета противоболевой терапии (рис. 3), определить направления его деятельности, предложить необходимое штатное расписание.

Врачебный и сестринский персонал кабинета противоболе­вой терапии ведет амбулаторный прием больных, оказывает кон­сультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в днев­ном стационаре, а также на закрепленных за этим кабинетом ста­ционарных койках онкологического или общетерапевтического профиля. При таком объеме работы оптимальный штат врачебно­го и сестринского персонала кабинета противоболевой терапии составляет 2 врача-анестезиолога или онколога, 3 медицинские сестры-анестезистки или процедурные медицинские сестры и 2 санитарки. При условии выделения автотранспорта органами здра­воохранения региона такой штат позволяет также оказывать меди­цинскую помощь на дому нетранспортабельным больным с рас­пространенными формами злокачественных новообразований. Это дает возможность сократить количество дорогостоящих неспе­циализированных выездов бригад «скорой медицинской помощи» и повысить качество медицинского обслуживания больных с рас­пространенными формами злокачественных новообразований.

Основными направлениями деятельности кабинета противо­болевой терапии являются: оказание лечебно-консультативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и на дому; оказание психологической и мо­ральной поддержки онкологическим больным и их родственни­кам; содействие в оказании пациентам социальной и духовной поддержки; внедрение новых методов лечения; ведение медицин­ской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распростра­ненными формами злокачественных новообразований; учет и хра­нение лекарственных средств в соответствии с приказами; органи­зационно-методическая работа с районными онкологами и участ­ковыми терапевтами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; со­ставление отчетов о результатах работы и ежегодное их представ­ление в головное онкологическое учреждение региона.

Порядок работы медицинского персонала кабинета противо­болевой терапии определяется руководителями органов здраво­охранения и головных онкологических учреждений регионов со­гласно производственной необходимости и затратам времени на прием больных. В перспективе необходимо рассмотреть вопрос о переименовании кабинетов противоболевой терапии в кабинеты паллиативной помощи с расширением полномочий для решения задач не только терапии хронической боли, но и контроля за дру­гими патологическими симптомами, что позволит улучшать каче­ство жизни пациентов в амбулаторных условиях и на дому.

Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпи­тализации больным с распространенными формами злокачест­венных опухолей предусмотрена организация хосписов (приказ Минздрава № 19 от 01.02.1991) и отделений (центров) паллиатив­ной помощи (приказ Минздрава РФ № 270, пункт 1.6 от 12.09.97). Согласно последнему, на базе существующих лечебных учрежде­ний онкологического и общетерапевтического профиля организу­ются отделения (центры) паллиативной помощи онкологическим больным в структуре онкологических диспансеров, многопрофиль­ных больниц или многопрофильных детских больниц. Мощность отделения и штатное расписание определяются руководителем ор­гана управления здравоохранением в соответствии с потребно­стью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала от­деления устанавливаются в пределах общей штатной численности медицинского персонала и должны предусматривать должности онкологов, анестезиологов-реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответ­ствующего специалиста.

Основными задачами отделения паллиативной помощи и хосписа является создание оптимальных условий для больных с распространенными формами злокачественных новообразова­ний, оказание им качественной паллиативной помощи. В соответ­ствии с этим на отделение (центр) возлагаются функции: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным; оказание амбулаторной помощи в лечебно-консульта­тивном кабинете, дневном стационаре, стационаре и на дому; ока­зание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным; внедрение новых методов лечения; проведение паллиативных хи­рургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицис- тостомия), инвазивных методов обезболивания (регионарная ане­стезия, центральная электронейростимуляция, химическая денер­вация, радиочастотный нейролизис), фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, электроимпульсной терапии, лазеротерапии, эндолимфатического введения лекарст­венных средств и др.; повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака; проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных; оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам духовной поддержки; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специ­альной документации по оценке эффективности лечения хрони­ческой боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение ле­карственных средств в соответствии с приказами; обучение родст­венников больных основам оказания ухода, медицинской и пси­хологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреж­дение региона. Структура отделения определяется его задачами и функциями (рис. 4). При наличии нескольких отделений паллиа-

тивной помощи в регионе, на ОДНО из них могут быть возложены обязанности территориального организационно-методического центра.

Функции хосписа предусматривают следующее: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным в стационаре и на дому; оказание консультативной по­мощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным; внедрение новых методов ле­чения; проведение фармакотерапии болевого синдрома, интра- корпоральной детоксикации, паллиативных хирургических вме­шательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия); повы­шение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больны­ми с распространенными формами рака; проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических боль­ных; оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам духовной поддержки; ведение медицинской документации (амбу­латорной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статисти­ческий учет больных с распространенными формами злокачест­венных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; обучение родственников больных ос­новам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их пред­ставление в головное онкологическое учреждение региона. Струк­тура хосписа представлена на рис. 5.

В отделение паллиативной помощи и хоспис больные госпи­тализируются по следующим показаниям:

—  наличие морфологически подтвержденного диагноза зло-

качественного новообразования в ситуации, когда воз­можности противоопухолевого лечения исчерпаны или его невозможно проводить из-за распространенности опу­холевого процесса;

—   наличие хронической боли или других патологических симптомов, ухудшающего качество жизни больного с рас­пространенным злокачественным новообразованием. Существующий опыт патронажа онкологических больных IV клинической группы на дому свидетельствует о высокой эффек­тивности этого вида специализированной медицинской помощи, позволяющей повысить качество жизни этих пациентов. В этой связи организация патронажной помощи на дому неизлечимым онкологическим больным является одним из приоритетных на­правлений деятельности системы паллиативной помощи. Струк­тура системы патронажной помощи онкологическим больным на дому представлена на рис. 6.

Работа бригад патронажной помощи осуществляется по сле­дующим направлениям: наблюдение за наиболее тяжелыми боль­ными, закрепленными за кабинетом противоболевой терапии, и их лечение на дому; наблюдение за больными, выписанными из отделения паллиативной помощи или хосписа, и их лечение на до­му; выявление и курация на дому нетранспортабельных и одино­ких онкологических больных; выявление онкологических боль­ных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиатив­ных хирургических вмешательств, регионарных методов обезбо­ливания и инструментальных методов диагностики и лечения; обучение родственников больных основам оказания медицинской и психологической помощи; оказание психологической помощи и моральной поддержки онкологическим больным и их родственни­кам; содействие в оказании онкологическим больным социальной и духовной поддержки; забота о повышении качества жизни боль­ных с распространенными формами злокачественных новообра­зований; ведение медицинской документации (амбулаторной кар­ты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных ново­образований; учет и хранение лекарственных средств в соответст­вии с приказами; обучение родственников больных основам ока­зания ухода, медицинской и психологической помощи; составле­ние отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

На представленной схеме видно, что основная роль принад­лежит альтернативному варианту медицинской и социальной по­мощи, оказываемой на добровольной основе сестрами милосер­дия, добровольцами, священослужителями и родственниками больных. Совместная деятельность медицинского персонала ка­бинетов паллиативной помощи, хосписов, отделений паллиатив­ной помощи и представителей альтернативной медицинской и со­циальной помощи больным с распространенными формами зло­качественных новообразований расширяет сферу деятельности бригад патронажной помощи по лечению большого количества тяжелобольных и одиноких пациентов, в том числе не закреплен­ных по ряду причин за кабинетами противоболевой терапии, отде­лениями паллиативной помощи, хосписами, обеспечивает им и их родственникам моральную и психологическую поддержку, что значительно повышает эффективность проводимой терапии и ка­чество жизни этого контингента больных.

На сегодняшний день организация патронажной помощи в нашей стране, как правило, возможна лишь на основе привлече­ния дополнительных внебюджетных средств и активного участия в ежедневной работе представителей альтернативной медицинской и социальной помощи при условии их эффективного взаимодей­ствия с медицинским персоналом государственных медицинских учреждений онкологического профиля.