Одним из важных звеньев в комплексном лечении больных с злокачественными новообразованиями является применение лучевой терапии. За последнее десятилетие ее возможности значительно расширились. Это связано с получением многочисленных радиоактивных изотопов, созданием новых аппаратов, обладающих высокой энергией излучения. Во многом успеху лучевой терапии способствует прогресс в области дозиметрии.
Применение лучевой терапии при различных заболеваниях основано на повреждающем действии ионизирующим излучением различных клеток и тканей живого организма. Многочисленными наблюдениями доказано, что патологически измененные ткани, в том числе и злокачественные опухоли, более чувствительны к ионизирующему излучению, чем здоровые. Это явление получило название терапевтического интервала радиочувствительности. Чем этот интервал больше, тем больше повреждается опухоль и одновременно лучше сохраняются окружающие здоровые ткани.
Методы лучевой терапии
Основным методом лучевой терапии является внешнее местное облучение, при котором удается определить объем облучаемой части тела и до некоторой степени защитить остальные органы больного от проникновения ионизирующего излучения. Этот метод дает возможность варьировать и индивидуализировать мощность и величину дозы в зависимости от клинического течения заболевания и самочувствия больного. Внешнее общее облучение в настоящее время применяется редко. Необходимо отметить, что и местное облучение оказывает определенное общее воздействие на организм, вызывая нежелательные изменения в кроветворной, нервной, эндокринной и других жизненноважных системах.
Внутреннее облучение достигается путем введения в организм через рот или внутривенно радиоактивных изотопов с учетом их избирательной поглощаемости определенными органами или системами. Известные трудности при данном способе облучения представляет дозирование, так как трудно учесть точное количество изотопа, поглощенного организмом, а также повлиять на его выделение.
Дальнедистанционная лучевая терапия (кожно-фокусное расстояние до 120 см) осуществляется на рентгенотерапевтических установках, а также на гамма-установках, содержащих заряд радиоактивного кобальта. За последние годы появились установки, обладающие высокой энергией электронов. К ним относятся бетатрон, циклотрон и линейный ускоритель.
Для характеристики терапевтических возможностей вышеуказанных установок достаточно привести следующие данные: при облучении на рентгенотерапевтическом аппарате (250 кв) доза на глубине 10 см равняется 25—30% кожной дозы, при облучении на ГУТ-Со-200 — 50%, на линейном ускорителе (8 Мэе) — 70%, а на бетатроне (30 Мэе) она достигает 85%.
Дальнедистанционную лучевую терапию применяют для лечения глубоко расположенных опухолей (рак легкого, пищевода, матки и других органов).
Достоинством рентгенотерапевтической установки является легкость регулировки количества и качества излучения, что позволяет получать излучение различной проникающей способности и применять его для лечения поражений, расположенных на различной глубине от поверхности кожи.
Недостатком рентгеновской трубки является неоднородный пучок излучения и недостаточная его проникающая способность. Это приводит к поглощению большей части дозы здоровыми тканями, а не глубоко расположенным патологическим очагом. Необходимо добавить, что рентгеновское излучение дает много рассеянных лучей, которые также поглощаются здоровыми тканями. Кроме этого рентгеновы лучи активно поглощаются костной тканью, что может вызвать ее лучевые повреждения.
Гамма-установки, заряжающиеся радиоактивным кобальтом (Со60), дают почти однородный пучок излучения большой энергии (1,17—1,33 Мэе) значительной проникающей способности. Гамма-излучение сопровождается меньшим рассеиванием лучей, чем рентгеновское. Период полураспада кобальта равняется 5,3 года, что создает необходимость периодической перезарядки установки.
Линейные ускорители и бетатроны испускают частицы, обладающие высокой энергией и проникающей способностью, в силу чего при их использовании возникает мало рассеянных лучей. В зависимости от источника облучения меняется также глубина так называемого пика дозы. При облучении рентгеновыми лучами пик дозы располагается на поверхности кожи, при телегамматерапии — на глубине 0,6 см под кожей, а при облучении на линейном ускорителе пик дозы перемещается на глубину 1,8 см. Это обстоятельство должно быть учтено с тем, чтобы избежать лучевых повреждений кожи и получить высокие глубинные дозы. Сечению пучка лучей на линейном ускорителе можно придавать различные размеры, причем имеется возможность выбирать малые поля облучения.
Для близкофокусной лучевой терапии используются рентгено-терапевтические аппараты или установки с малым зарядом радиоактивного кобальта, цезия или иридия. Расстояние источника до кожи равняется 3—7 см. Близкофокусной терапии подлежат патологические образования, расположенные не далее 5 см от поверхности кожи. Этот вид лечения применяется часто при злокачественных новообразованиях кожи, а также для внутриполостного облучения во время операций.
При контактном методе лучевой терапии радиоактивные препараты располагают на поверхности кожи или слизистых оболочек или их фиксируют в соответствующих аппликаторах. В лечебной практике имеются бета-аппликаторы, содержащие Р32 и гамма-аппликаторы, содержащие Со60.
Одной из неотложных и весьма важных задач радиевой терапии рака являются конструкции соответствующих приспособлений, в которых размещаются препараты, вводимые в послеоперационное ложе.
Такими приспособлениями могут служить аппликаторы с линейным источником излучения, плоскостным и объемным.
В зависимости от анатомических данных и размеров поражения препараты устанавливаются так, чтобы излучающее поле имело форму прямоугольника, квадрата или куба; длина и ширина его (если для этого представляется возможность) должна превышать диаметр поражения на 1—2 см. Радиоактивные препараты могут быть подведены в любой нужный отрезок аппликатора.
При расчете доз могут быть использованы таблицы А. И. Шраменко. Дозу в рентгенах можно также определить по линейке В. А. Петрова, номограмме Вольфа.
Внутриполостная лучевая терапия
Внутриполостной метод имеет несколько разновидностей. К ним относится внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия, которая применяется при заболеваниях полости рта, прямой кишки, влагалища и других локализаций.
С целью профилактики рецидивов и метастазов разработан метод внутриполостной близкофокусной рентгенотерапии, применяемый во время операции на желудке, легких, кишечнике, лимфатических узлах и других органах.
Для лечения больных раком шейки матки в полость ее вводят аппликаторы, содержащие трубочки с радиоактивным кобальтом, или радием-мезоторием. Для этой цели разработаны усовершенствованные аппликаторы. Для лечения рака мочевого пузыря в него вводят резиновый баллон, наполненный макросуспензией радиоактивного кобальта.
Производят также впрыскивания растворов или взвесей радиоактивных веществ непосредственно в полость тела. Например, при раке мочевого пузыря вводят раствор радиоактивного натрия. При диссеминированном поражении раковой опухолью плевры или брюшины вводят коллоидный раствор радиоактивного золота или фосфата хрома.
За последние годы получил развитие внутритканевой метод лучевой терапии. При этом в патологически измененные ткани непосредственно вводят радиоактивные препараты. В некоторых случаях в патологический очаг вводят иглы с радиоактивным кобальтом или иридием.
Применяется также прошивание опухоли полыми нейлоновыми нитями, заполненными стерженьками Со60 или проволокой, содержащей Та182.
Другим видом внутритканевой терапии является инфильтрация опухоли коллоидными растворами радиоактивного золота и фосфата хрома.
При некоторых заболеваниях вводят радиоактивные вещества (Р32) через пищеварительный тракт.
Как видно из изложенного, арсенал лучевой терапии весьма значителен, что положительно сказывается на ее возможностях. Поэтому диапазон ее применения широкий. Ионизирующая радиация как лечебный метод часто сочетается с хирургическим, гормональным и медикаментозным лечением.
Наиболее часто применяется лучевая терапия при лечении злокачественных опухолей различных локализаций.
Выбор метода лучевой терапии
Приступая к проведению курса лучевой терапии, врач должен быть уверенным в диагнозе заболевания, выяснить, проводилось ли раньше и когда лучевое лечение, какая была суммарная доза, не имеется ли в данный момент противопоказаний к лучевому лечению, обусловленных тяжелым состоянием больного (анемией, лейкопенией, значительными нарушениями функции сердечнососудистой системы, печени и почек).
После выбора метода лучевой терапии определяются очаговая доза и распределение ее во времени, а также технические условия облучения. При облучении злокачественной опухоли с целью подавления роста и девитализации опухолевых элементов применяют очаговые дозы не меньше 5000—7200 рад. При лучевой терапии острых воспалительных процессов используют дозы 50—300 р, а при лечении хронических — 700—800 р.
Применяется: а) одномоментное, б) дробное, в) дробно-протяженное, г) непрерывное облучение. Одномоментное облучение в онкологической практике применяется только субоперационно.
Самым распространенным в лучевой терапии является дробный метод облучения. При нем облучение производят обычно ежедневно в течение нескольких недель.
В процессе лучевого лечения необходимо помнить о взаимоотношениях между опухолью и так называемым опухолевым ложем, состоящим из здоровых тканей, которые играют большую роль в заживлении. Обычно во время интервалов между облучениями здоровые ткани восстанавливают свои функции, в то время как опухолевые клетки подвергаются девитализации.
Непрерывное облучение происходит при введении в организм радиоактивных веществ, внутреннем применении радиоактивных изотопов и внутритканевой терапии.
При лечении злокачественных опухолей сеансы лучевой терапии проводят ежедневно, подводя к очагу дозу 150—300 р (135— 270 рад).
Основным стремлением врача-радиолога во время проведения курса лучевой терапии должно быть максимальное подведение дозы к патологическому очагу с одновременным щажением кожи и окружающих здоровых тканей. Так как подвести достаточно эффективную дозу с одного поля невозможно, то обычно применяют многопольное перекрестное облучение.
Между полями оставляют промежутки шириной 1 —1,5 см. Применение решетки из просвинцованной резины снижает реакцию кожи на облучение, позволяет подвести большую очаговую дозу и уменьшить общую интегральную дозу.
Более перспективными являются лучевая терапия подвижными источниками и применение излучений высоких энергий. При маятниковом облучении источник излучения движется, относительно расположения больного по дуге, а при ротационном—по окружности.
При облучении подвижными источниками обеспечивается подведение большой очаговой дозы при одновременном щажении кожи. Однако серьезным недостатком этого метода является весьма значительная общая интегральная доза. Терапевтическое значение имеет лишь та часть лучистой энергии, которая поглощается патологическим образованием.
При глубоко расположенных опухолях особенно целесообразно применение линейных ускорителей и бетатронов, которые дают возможность подвести через небольшое количество полей максимум дозы к патологическому очагу.
Многими экспериментальными работами доказано, что увеличение содержания кислорода в опухоли повышает ее радиочувствительность. Поэтому мы проводим облучение злокачественных опухолей с одновременным вдыханием больными увлажненного кислорода (8 литров в 1 минуту). Одновременно больные отмечают значительное уменьшение сопутствующих лучевых реакций. Сохраняется также продолжительное время нормальная картина крови. Это особенно важно при облучении органов грудной клетки и брюшной полости, так как в конце курса лечения может возникнуть легкая форма лучевой болезни. Она проявляется в общей слабости, отсутствии аппетита, тошноте, бессоннице, головокружении, иногда зуде кожи и болями в суставах, а также в синении количества лейкоцитов. Больному рекомендуют питание, богатое белками и витаминами, фруктовые соки, прогулки на свежем воздухе. Для профилактики лейкопении назначают препараты меркамина, цистамина, нуклеиновый натрий, преднизолон и другие. С целью повышения антитоксической функции печени в этих случаях целесообразно применение спленина.
При снижении количества лейкоцитов до 3000 в 1 мм3 необходимо переливать цельную кровь (150—200 мл) или лейкоцитарную массу. Для предупреждения и ослабления лучевых реакций кожи применяют смазывания кожи на полях облучения бальзамом Шестоковского с подсолнечным маслом (1 : 3), облепиховым маслом, оксикортом, прополисом. При явлениях эпителиита в полости рта назначают полоскания фурациллином (1 : 5000). При облучении пищевода рекомендуют проглатывать несколько раз в день кусочки сливочного масла или столовую ложку растительного. При наличии лучевого цистита — питье минеральных вод и промывания мочевого пузыря с последующими масляными инстиляциями. В случае возникновения ректита делают ежедневно масляные клизмочки.
Для лечения поздних лучевых повреждений кожи и расположенных под ней тканей применяется разработанный в нашем институте ионофорез с железом или новокаином.
При дистанционном либо контактном применении ионизирующего излучения всегда отмечается в той пли иной степени лучевая реакция в зависимости от мощности разовой либо суммарной дозы; применение дозы на поле порядка 3000—5000 рад при наружном облучении вызывает выраженные местные лучевые реакции в виде эпителиитов, эпидермитов различной степени, а также общие реакции организма, характеризующиеся общей слабостью и изменением гемограммы.
При внутриполостном применении равных доз может наблюдаться кратковременный лейкоцитоз, без общих проявлений реакции организма.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.