Из всех существующих методов лечения рака кожи лучшие результаты дает лучевая терапия. Это в первую очередь относится к опухолям кожи лица. Учитывая, что на коже лица бывают базальноклеточные раки, лучевая терапия обеспечивает высокий процент излечений с хорошим косметическим эффектом.
Лучевая терапия рака кожи имеет следующие преимущества перед хирургическим лечением: он является бескровным, безболезненным способом лечения, дает прекрасный косметический эффект.
Показания к лучевой терапии рака кожи
1) при первичных раках кожи;
2) при метастатических раках кожи;
3) с профилактической целью после оперативного вмешательства;
4) при рецидивах.
Методы лучевой терапии рака кожи
Метод фракционированного облучения. Сущность его в том. что в течение 10—12 дней лечение проводится сравнительно дробными дозами, а суммарная доза доводится до 4000 рад.
Метод фракционированного облучения имеет то преимущество, что опухолевые ткани повреждаются сильнее, а здоровые ткани щадятся больше, чем при старых методах; с другой стороны, реактивная способность окружающих опухоль тканей сохраняется, что во многом обусловливает терапевтический эффект.
К положительным особенностям фракционированного метода облучения относится влияние фактора времени. Продление лечения до 12—15 дней обеспечивает воздействие рентгеновых лучей на все раковые клетки, так как за такой срок все клетки проходят фазу митоза и, следовательно, попадают под воздействие радиации.
В литературе, собранной нами по вопросу о лечении рака кожи, красной нитью проводится мысль, что все усилия должны быть направлены на то, чтобы достигнуть излечения после одного проведенного курса рентгенотерапии.
Принятый в настоящее время принцип лечения злокачественных новообразований заключается в том, чтобы дать в течение одного курса максимальную дозу, совместимую с необходимостью щажения здоровых тканей. Повторные облучения в виду кумулятивного действия рентгеновых лучей опасны — они влекут за собой изменение васкуляризации, повреждение окружающей здоровой ткани, вызывают некротические изменения.
Исходя из этого, наиболее эффективным методом, гарантирующим ликвидацию ракового очага за один курс лечения, признано фракционированное облучение с применением высокой общей дозы.
Концентрированный короткофокусный метод облучения по Шаулю. Метод короткофокусного облучения базируется на принципе создания условий распределения рентгеновской энергии, аналогичных тем, которые имеются при пользовании радием, несмотря на то, что длина волны этих двух видов излучений не одинаковая. С точки зрения современной рентгенобиологии терапевтический и биологический эффект зависит только от количества поглощенной энергии будь это энергия у-лучей или энергия рентгеновых лучей. Качественной стороне излучения существенного значения не придается.
Исходя из равноценности у- и рентгеновых лучей, Шауль считает, что большая эффективность радиевой терапии обусловливается только более целесообразным распределением 7-лучей. Здесь уместно отметить, что вопрос о пространственном распределении дозы при лучевой терапии является чрезвычайно актуальным, особенно при лечении злокачественных новообразований. Соотношение между энергией, поглощаемой опухолью и прилегающими тканями, приобретает исключительное значение.
Трудность лучевой терапии рака кожи заключается в том, что различия чувствительности между клетками опухоли и клетками окружающей ткани часто недостаточны. Вот почему принятый в настоящее время принцип использования лучевой терапии при злокачественных новообразованиях базируется на стремлении не только максимально разрушить опухоль, но и максимально щадить окружающие ткани.
При подведении радия непосредственно к пораженному очагу достигается наибольшее воздействие лучей на место приложения радия и минимальное воздействие на окружающие ткани, так как резко убывает интенсивность действия радиации на глубину и к периферии.
В этом отношении метод концентрированного близкофокусного облучения направлен на создание таких же условий.
По мнению Шауля, предложенный им метод должен представлять собой имитацию радиевой терапии; и действительно он стал с успехом применяться взамен радиевой терапии при некоторых локализациях рака кожи, раке нижней губы, полости рта, а также при злокачественных меланомах и гемангиомах. Лечение проводится при помощи специальной рентгеновской трубки, у которой анод в виде полого цилиндра выведен наружу.
Лучевая терапия рака кожи этим методом проводится при одноразовой дозе 400 — 800 рад, а суммарная доза — 6000 — 8000 рад.
Результаты лучевой терапии рака кожи
Результаты зависят от:
1) морфологической картины;
2) локализации и почвы, на которой развивается рак;
3) методики лечения.
Базальноклеточный рак наиболее успешно излечивается с помощью рентгенотерапии. Смешанная форма более резистентна, чем чисто базоцеллюлярная. Плоскоклеточный рак представляет собой самую опасную форму кожного рака. Успех лечения при этой форме зависит от своевременности диагностики.
При некоторых локализациях (угол глаза, ушная раковина) эффективность лучевой терапии рака кожи снижается.
Резко ухудшается прогноз при поражении костной и хрящевой ткани. Объясняется это тем, что костная и хрящевая ткани в силу своих анатомических и физиологических свойств не могут отвечать на рентгенооблучение соответствующей реакцией.
Имеет значение и почва, на которой развилось новообразование. Причина худших результатов лечения рака, возникшего на почве волчанки и рубцов, состоит в том, что окружающая ткань, будучи под влиянием основной болезни ослаблена, не в состоянии ответить нужной реакцией на рентгеновское облучение.
Причина неудач лучевой терапии рака кожи состоит в том, что иногда пролиферация эпителиальной ткани в более глубоких частях опухоли прекращается на очень короткое время, а затем вновь возобновляется. Это может быть в результате несоответствующего подбора качества лучей, несоответствующей фильтрации и дозы. Чтобы подобрать канцероцидную дозу по отношению к глубоко расположенным клеткам, необходимо пользоваться фильтрованными лучами, соответствующим вольтажем и перекрестным облучением. Применять следует по возможности большие дозы, не повреждая нормальной ткани.
Неудачи бывают редко из-за наличия резистентных клеток, особенно при базоцеллюлярных эпителиомах. Нужно также помнить и о том, что не все клетки, составляющие злокачественное новообразование, обладают одинаковой степенью чувствительности, часть клеток в одной и той же опухоли может оказаться очень резистентной.
Больные после лучевой терапии рака кожи должны подвергаться контролю каждые полгода в течение 5 лет. Несоблюдение этого правила часто является причиной тяжелых последствий.
При 1 и 2 стадиях лучевая терапия рака кожи проводится при условиях короткофокусной рентгенотерапии. Одноразовая доза равна 300 — 400 рад, суммарная — 5000 — 7000 рад. Дозы в 500 — 600 рад за сеанс значительно сокращают время лечения, но оставляют на коже большие изменения, что в косметическом отношении дает худшие результаты. Излечение при 1 стадии наблюдается в 95—98%, а при 2 стадии — в 85—87% случаев.
При 3 стадии лучевая терапия должна проводиться при условиях глубокой рентгенотерапии, на цезиевской установке, а в отдельных случаях — и на телегамма-установке. Одноразовая доза не должна превышать 250 рад. Вопрос о суммарной дозе решается в каждом отдельном случае в зависимости от размеров поражения. Если только одна лучевая терапия вызывает сомнения в отношении возможности достижения хороших результатов, то после затухания лучевой реакции можно рекомендовать хирургический или электрохирургический методы лечения. При 4 стадии лечение (если таковое можно проводить) необходимо начинать с облучения (глубокая рентгенотерапия или телегамматерапия).
После лучевой терапии в ряде случаев можно провести иссечение опухоли с пластикой или без нее, в зависимости от состояния и локализации патологического процесса. При рентгеновском раке, развившемся на почве рубцов, и рецидивах рака кожи после лучевого лечения показано оперативное лечение. Объем операции не должен смущать хирурга, так как разрастание опухоли не щадит больного и приводит его к тяжелой инвалидности.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.