медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение опухолей слюнных желез

Развитие различных методов ле­чения опухолей слюнных желез шло вместе с развитием хирур­гии и онкологии. Первые публикации о хирургическом лечении новообразо­ваний касались опухолей околоушной слюнной железы. Так, еще в 1693 г. в Нидерландах была произведена экстирпация око­лоушной железы. Первые сведения, ка­сающиеся техники операции на околоушной и поднижнечелюстной слюнных железах, были опубликованы в первом русском руководстве по хирургии И.Ф. Буша (1810-1811).

Предпринятые анатомические, кли­нические и морфологические иссле­дования опухолей слюнных желез явились осно­ванием для разработки показаний к объему хирургических вмешательств для данной патологии. Так, показанием к полному или субтотальному иссече­нию служили только злокачественные или инфильтрирующие опухоли и, в редких случаях, туберкулезные по­ражения. Частичное иссечение счи­талось возможным только при инкап­сулированных новообразованиях, и при этом главной заботой хирурга яв­лялось сохранение лицевого нерва. Анатомические представления внес­ли существенные коррективы в тех­нику хирургических вмешательств при различных болезнях слюнных желез. Для осущест­вления операции путем осторожно­го препарирования анестезиологиче­ское пособие осуществлялось общим обезболиванием. Местная анестезия не давала возможности спокойной работы с лицевым нервом, меняла конфигурацию тканей и могла вызвать нарушение функции нерва.

Злокачественные опухоли около­ушной слюнной железы иссекались вместе с ли­цевым нервом. Заботой врача являл­ся радикализм операции и надежная остановка кровотечения. Для этого обязательным этапом операции яв­лялась перевязка наружной сон­ной артерии, резекция двух третей грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной и зад­ней лицевой вены. При наличии мета­статических узлов последние вместе с клетчаткой удалялись. При распро­страненной опухоли для удаления гло­точной части железы производили резекцию заднего края ветви нижней челюсти, иногда всей ветви нижней челюсти с резекцией головки сустава. Объем резецированных тканей инди­видуален и определяется анатомиче­скими особенностями в каждом кон­кретном случае. С целью повышения радикализма операции дополнитель­но резецировалась поверхностная ви­сочная мышца, ушная раковина, ску­ловая дуга сосцевидный, шиловидный отростки.

В 1945 г. Redon и в 1953 г. Г.П. Ковтунович предложили технику опера­ции на околоушной СЖ позволяющую сохранить лицевой нерв и его ветви. Эта техника операции используется современными хирургами с некото­рыми модификациями разреза кожи. Дискутируются показания к резекци­ям или экстирпации околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва при плеоморфной аденоме. Одни ав­торы считают показанной различные резекции околоушной слюнной железы другие — экстирпацию железы, аргументируя данную тактику множественностью опухолевых зачатков. До настояще­го времени ряд хирургов, онколо­гов считают безопасной и надежной в «опытных руках» операцию — кап­сулярную диссекцию плеоморфной аденомы. Иссечение опухоли необходимо производить под интраоперационным контролем при интактной капсуле опухоли. До 1950 г. энуклеация была основной операци­ей для плеоморфной аденомы. После 1950 г. в общую практику вошли по­верхностная и тотальная паротидэктомия, при которых число рецидивов снизилось до 2,5%. Плеоморфную аденому следует рассматривать как опухоль, не имеющую капсулы. Объем операции должен быть не меньше латеральной паротидэктомии, а при расположе­нии опухоли под ветвями лицевого не­рва — тотальной паротидэктомии.

Рассматривая вопросы лечения опухолей слюнных желез нужно отметить, что все дискуссии касались в основном смешанной опухоли. Именно на базе лечения этой опухоли разрабатыва­лись технические приемы, определя­лись показания к тем или иным видам хирургических вмешательств на око­лоушной слюнной железе.

Высокий процент рецидивов (20- 50%) заставлял некоторых онкологов использовать другие способы лече­ния, комбинируя их с хирургическим вмешательством. Использование новых видов излучения и методик лу­чевого воздействия способствовало совершенствованию лучевого мето­да лечения опухолей. Как самостоя­тельный метод лучевая терапия не на­шла широкого применения в лечении опухолей слюнных желез в связи с их радиорези­стентностью. Сторонники комбини­рованного лечения все же считают, что использование лучевой терапии предотвращает появление рециди­вов. Различные мнения относительно комбинации хирургического лечения и лучевого воз­действия касались в основном плеоморфной аденомы. Плеоморфные аденомы подле­жат только хирургическому лечению. Наименьшим объемом хирургическо­го вмешательства является резекция околоушной слюнной железы. Локализация опухо­ли в глоточном отростке околоушной железы предполагает паротидэктомию с сохранением лицевого нерва или ре­зекцию глоточного отростка железы доступом через разрез в поднижнечелюстной области.

Лечение злокачественных опу­холей слюнных желез заключалось в радикаль­ном удалении всей железы вместе с опухолью и регионарными лимфа­тическими узлами одним блоком с использованием лучевой терапии в СОД 50-60 Гр. Комбинация двух ме­тодов лечения различными автора­ми использовалась по-разному. Не­утешительные результаты лечения стимулировали создание вариантов комбинированного лечения с ис­пользованием французскими авто­рами СВЧ-гипертермии, а российскими радиологами — гипоксии одновременно с лучевой терапией. По мнению отечественных и зарубежных авторов, гипертер­мия — наиболее эффективный ради­омодификатор из всех применяемых в настоящее время. Эффективность терморадиотерапии в комбиниро­ванном лечении опухолей слюнных желез была подтверждена различными ис­следованиями.

Одним из направлений с целью улучшения результатов лечения опу­холей слюнных желез явилось изучение эффек­тивности химиотерапии. Серия работ, не выявила эффективных химиопрепаратов, воз­действующих на злокачественные опу­холи слюнных желез различных морфологических типов. Одна­ко появление новых лекарственных форм химиопрепаратов позволяет продолжить их изучение в лечении карцином. Лекарственный метод используется в комплексном лечении опухолей слюнных желез, а также в качестве пал­лиативной терапии неоперабельных процессов и при противопоказаниях к использованию лучевого воздействия.

Одной из современных тенденций в лечении опухолей слюнных желез является повышение радикально­сти существующих методов терапии и одновременно функциональной со­хранности лицевого нерва. Это дости­гается двумя путями: использованием современных радиомодификаторов, высокоэффективных источников ра­диологического воздействия и разра­боткой различных вариантов опера­ций с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей, к приме­ру, радиохирургический вариант. Со­временные методы лечения опухолей слюнных желез основываются на новых морфологических представлениях о структуре опухолей, степени злока­чественности и распространенности опухолевого процесса.

При низкой степени злокачествен­ности рака и распро­страненности первичной опухоли Т1 возможно хирургическое лечение опухолей слюнных желез в объеме паротидэктомии с сохранени­ем лицевого нерва при условии лока­лизации опухоли далеко от основно­го ствола лицевого нерва и его ветвей. При высокой степени злокачествен­ности опухоли распространенностью Т1 и независимо от дифференцировки опухоли с распространенностью Т2, Т3 показано комбинированное лечение с предоперационной дис­танционной гамма-терапией в СОД 50-60 Гр и последующей операци­ей через 3-4 недели. Хирургический этап при размерах опухоли Т1, Т2 включает паротидэктомию с сохране­нием ветвей лицевого нерва и одно­моментной операцией на регионар­ных зонах соответствующей стороны. При размерах опухоли Т3 производят паротидэктомию без сохранения вет­вей лицевого нерва с одномоментной операцией на регионарных зонах со­ответствующей стороны. Положительные результаты получены при использовании интраоперационного облучения ложа же­лезы. Эти методики позволяют про­водить функционально-щадящие операции на втором этапе комбини­рованного лечения, заключающиеся в сохранении лицевого нерва или его отдельных ветвей. Лучевой метод лечения злокачественных опухолей слюнных желез показан при недифференци­рованных формах рака всех стадий и паллиативном лечении неоперабель­ных опухолей.

Злокачественные новообразования поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез лечатся комбинированным мето­дом с использованием на втором эта­пе операции в объеме фасциально- футлярного иссечения клетчатки шеи. При процессах, выходящих за преде­лы железы, объем иссекаемых тка­ней может включать ткани дна поло­сти рта, резекцию нижней челюсти. Лечение злокачественных опухолей малых слюнных желез осуществляется по принци­пам, применяемым к плоскоклеточно­му раку полости рта, ротоглотки, по­лости носа и придаточных пазух. При распространенных процессах прово­дится паллиативное лучевое лечение опухолей слюнных желез и лекарственная терапия препаратами платины, 5-фторурацила, метотрекса­та, сарколизина, таксола, гемзара, кселоды.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"