Существует много различных заболеваний, приводящих к нарушению сознания. Прежде чем коснуться причин расстройства сознания, следует кратко остановиться на структурах мозга, ответственных за состояние ясного сознания.
Для человека характерна смена периодов ясного сознания (бодрствования) и сна. Встречается и промежуточное состояние — дрёма. За осуществление контроля циклического ритма сон-бодрствование ответственна восходящая ретикулярная формация, расположенная в верхние отделах ствола головного мозга (преимущественно в среднем мозге) — образовании мозга, соединяющего полушария головного мозга со длинным мозгом.
Виды и симптомы нарушений сознания
По глубине нарушения сознания различают кому, сопор и оглушение.
Кома — это крайняя степень нарушения сознания:
- отсутствуют реакции на раздражения (речь, боль);
- отсутствует чередование сна—бодрствования;
- глаза закрыты.
Сопор (в зарубежной литературе чаше употребляется термин ступор) — более легкая по сравнению с комой степень нарушения сознания. При сопоре:
- больного невозможно полностью разбудить, но имеется реакция на боль (сохранена не ненаправленная защитная двигательная реакция, например, отдергивание руки при нанесении ей болевого раздражения);
- реакция на речь или слабая (при легком сопоре), или отсутствует;
- после кратковременного пробуждения (при легком сопоре) больной быстро вновь впадает в бессознательное состояние, моментов пробуждения в дальнейшем не помнит.
Оглушение — состояние неполного бодрствования, для которого характерны утрата или нарушение разной степени выраженности связности мыслей и действий в связи с грубым расстройством внимания, сонливость.
Оглушение следует отличать от делирия (наиболее частой причиной которою является алкоголизм), при котором оглушение сочетается с психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинация ми, активацией симпатической нервной системы (повышение АД, потливость, дрожание, тахикардия).
При коме и глубоком сопоре кроме нарушения сознания наблюдаются и другие симптомы:
Нарушение нормального ритма дыхания, в тяжелых случаях дыхание становится хаотичным; может даже наблюдаться угнетение дыхания.
Нарушенная реакция зрачков на свет.
Нарушенные движения глаз (наблюдаемое при подъеме век): пли плавающие движения, фиксация взгляда.
Может наблюдаться разнообразная патологическая активность: эпилептические припадки, мышечные подергивания (миоклонии), паракинезы (непроизвольные движения, напоминающие по характеру произвольные — по народному выражению: «перед смертью обирается»).
Может наблюдаться резкое повышение мышечного тонуса или, наоборот, ею снижение («атоническая кома»).
Шкала Глазго
Открывание глаз
Спонтанное — 4
Открывание на речь — 3
Открывание на боль — 2
Отсутствует — 1
Двигательный ответ
Выполняет вербальную команду — 6
Локализует боль — 5
Отдергивает конечность с ее изгибаниемв ответ на боль — 4
Патологическое сгибание всех конечностей от боли (декортикационная ригидность) — 3
Патологическое разгибание всех конечностей от боли (децеребрационная ригидность) — 2
Движений нет — 1
Сохранность словесных ответов
Ориентирован и разговаривает — 5
Спутанная речь — 4
Произносит непонятные слова — 3
Нечленораздельные звуки — 2
Речи нет — 1
Общий балл складывается из суммы баллов трех групп. 15 баллов — ясное сознание, 14-13 – легкое оглушение, 12-11 – тяжелое оглушение, 10-8 – сопор, 7-6 умеренная кома, 5—4 — глубокая кома, 3 – смерть мезга, запредельная кома.
Диагностика
Важно установить не только степень нарушения сознания, но и его причину. Кроме анамнеза, который может или при отсутствии родных больного, или в силу их неосведомленности остаться неизвестным, уточнению диагноза помогают дополнительные исследования.
Исследования крови и мочи — общий анализ, анализ на содержание в крови, моче глюкозы, на содержание в крови электролитов, креатинина, кальция, фосфатов, биохимические показатели функции печени, осмоляльность крови.
Скрининг токсических веществ (проводимый в специатизированных токсикологических лабораториях).
Электрокардиография (ЭКГ).
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография черепа (при подозрении на ЧМТ)
КТ и МРТ головного мозга, выявляющие наличие инсульта, последствий ЧМТ (ушиб мозга, субдуральная гематома, эпидуральная гематома, смешение мозговых структур), энцефалит.
Люмбальная пункция с последующим исследованием ликвора при подозрении на менингит, субарахноидальное кровоизлияние.
Электроэнцефалография (ЗЭГ), позволяющая отличить кому от психической »реактивности (при истерии, кататонии).
Причины
Нарушения сознания (кома, сопор) могут вызываться разными причинами неврологическими, метаболическими (сахарный диабет, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, уремия, гипонатриемия, печеночная недостаточность), отравлениями, гипоксией (асфиксия, тяжелая сердечная недостаточность), солнечным ударом и тепловым ударом.
Неврологические причины нарушения сознания:
- при поражении ретикулярной субстанции среднего мозгa и связанных подкорковых образований (прежде всего, зрительного бугра);
- при обширных поражениях коры;
- при сочетанном поражении коры полушарий и среднего мозга.
- ЧМТ: сотрясение или ушиб головного мозга, гематома, травматическое внутримозговое кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение;
- инсульт;
- опухоли мозга (нарушения сознания могут вызываться блокадой ликворных путей, кровоизлиянием в опухоль гипофиза, нарастающим отеком со сдавлением ствола мозга),
- эпилептический статус,
Диабетическая кома
Гипогликемическая и диабетическая (кетоацидотическая) комы бывают при сахарном диабете. Первая занимает 3-е место, а вторая кома — 5-е место в структуре ком. Гипогликемическая кома чаще возникает при диабете 1 типа на фоне инсулинотерапии (и у тех больных диабетом 2 типа, получающих инсулин) при глюкозе в крови натощак на уровне 3 ммоль/л.
Провоцирующие факторы:
- передозировка инсулином,
- пропуск приема пиши или недостаточный прием пищи,
- избыточный прием алкоголя
- слишком большая физическая нагрузка,
Прием лекарств также может вызвать гипогликемическое состояние. К ним относятся: адреноблокаторы, сульфаниламиды, салицилаты, анаболические гормоны, тетрациклин, лития карбонат, ингибиторы моноаминоксидазы, кальцийсодержащие препараты.
Симптоматика развивается быстро (чаше в течение минут, реже часов). В число первых симптомов входят, обильное потоотделение, побледнение кожных покровов, ощущение сильного голода, дрожание рук, слабость, иногда возникают головные боли, головокружение. Достаточно быстро проявляются неадекватное поведение, психомоторное возбуждение (иногда с агрессией), нарушение координации движений, в дальнейшем спутанность сознания, развитие комы, иногда судороги.
При первых признаках гипогликемии больному нужно съесть кусок сахара (столовую ложку сахарного песка) или конфету и выпить чашку очень сладкого чая. Коматозные состояния купируют внутривенным струйным введением 60 мл 40% глюкозы не больше 10 мл в минуту. Затем внутривенно вводится 5% глюкоза (до 1,5 л в сутки) под контролем глюкозы крови.
Диабетическая (чаще всего это кетоацидотическая) кома при приеме недостаточных доз сахароснижаюших препаратов или пропуска инсулина при самовольной отмене лекарств и несоблюдении диеты. В качестве провоцирующих факторов могут выступать физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, прием некоторых препаратов (стероиды, оральные контрацептивы, кальцитонин, салуретики, адреноблокаторы, дифенин, карбонат лития, диакарб). Диабетическая гипергликемическая кома развивается медленнее, чем гипогликемическая.
При умеренном кетоацидозе нарастают астения, жажда; возникают диспепсические явления, снижение веса, в выдыхаемом воздухе — запах ацетона. В дальнейшем наступает прекоматозное состояние, характеризующееся оглушением, нарастанием диспепсических явлении (анорексия, рвота, боли в области живота), одышкой, снижением тонуса мыши и тургора глаз, сухостью кожи. При осмотре — язык с коричневым налетом, снижение давления, температуры, отсутствие сухожильных рефлексов.
Диагностике помогают данные лабораторных исследований: гипергликемия и глюкозурия, повышение кетоновых тел крови, ацидоз.
В стадии прекомы уровень глюкозы достигает 28 ммоль/л, в стадии комы — 30 ммоль/л и больше.
Необходимые неотложные мероприятия при диабетической коме включают устранение дегидратации (обезвоживание), гиповолемии (уменьшение объема циркулирующем крови) и профилактику возможных геморрагических осложнении нормализацию содержания глюкозы и крови.
Проводится интенсивная инфузионная терапия — физраствор 1 л/час (до 5—7 л) под контролем АД, частоты пульса, диуреза. При необходимости проводится оксигенотерапия и согревание. Для профилактики тромбозов вводится 500 ЕД гепарина (лучше низкомолекулярный гепарин) внутривенно. Инсулинотерапию ведут с контролем глюкозы крови.
Кома при солнечном ударе
Нередко сталкиваются с коматозным состоянием, возникшим у ранее здоровых людей в результате солнечного (или теплового) удара. Солнечный удар может возникнуть во время тяжелой физической работы под палящим солнцем с непокрытой головой, при длительном загорании на пляже. Фактором риска является избыточный прием алкоголя. Симптоматика может возникнуть не только непосредственно во время пребывания под солнцем, но и через несколько часов после инсоляции. В относительно легких случаях (без потери сознания) и в прекоматозном состоянии возникает покраснение кожи лица, усиление потоотделения, повышение температуры тела (в тяжелых случаях до 41 °С), тахикардия, одышка. В дальнейшем тахикардия сменяется брадикардией, дыхание становится аритмичным, могут возникнуть судороги, бред и нарушение сознания.
Неотложные меры при солнечном ударе включают:
- помещение больного в прохладную атмосферу;
- холодный компресс (или пузырь со льдом) на голову больного и обертывание тела простыней, смоченной в холодной воде;
- внутривенное введение 500 мл физраствора, подкожное введение 1-2 мл 10% кофеина, 1-2 мл кордиамина.
Развитие теплового удара связано с общим перегреванием организма, появляющимся при пребывании в жарком и влажном помещении, при интенсивной работе в духоте, во время длительных походов (военных, туристских) по жаре.
Апалический синдром
От комы отличается такое особое состояние нарушения сознания, как апалический синдром (синонимы: вегетативное состояние, хроническое персистирующее вегетативное состояние, «бодрствующая» кома). Апалическое состояние — это тотальное расстройство функции коры головного мозга при сохраненной работе ствола (включая средний мозг), для которого характерно:
- как и при коме — отсутствие сознания, реакций на боль, звуковые раздражения;
- в отличие от комы — сохраняется чередование бодрствования и сна (но беспорядочная их смена), во время бодрствования отсутствует фиксация взгляда на каком-нибудь объекте и слежение за окружающими.
У части больных потом может быть частичное (а при апалическом синдроме травматического генеза иногда достаточно хорошее) восстановление сознания. В переходной стадии возникают фиксация взгляда и слежение за окружающими, примитивные эмоциональные реакции и целенаправленные движения.
Синдром изоляции
Синдром «изоляции» (синонимы: синдром «взаперти») иногда воспринимается врачами и родными больного как грубое нарушение сознания и интеллекта. Этот синдром возникает при обширных инфарктах основания ствола головного мозга. Для него характерны:
- тотальная обездвиженность (тетраплегия — паралич рук и ног);
- отсутствие речи в результате анартрии;
- сохранность сознания и интеллекта;
- сохранность произвольного движения глаз и моргания, с помощью которых возможно общение с больным (например, с помощью азбуки Морзе, которой обучают больною и человека, ухаживающего за ним).
Нарушение сознания в виде комы и ступора следует дифференцировать с некоторыми психическими состояниями, внешне напоминающими кому: с конверсионным (истерическим) и кататоническим (при шизофрении) ступором. При психогенном нарушении сознания отсутствуют непроизвольные медленные глазных яблок, глаза часто открыты, отсутствуют изменение тонуса мышц и изменения на ЭЭГ.
Первая помощь при нарушении сознания
Врач общей практики, обнаруживший больного в коме, должен:
- вызвать скорую помощь с целью скорейшей госпитализации больного;
- выяснить у родственников или знакомых больного анамнестические данные для постановки предварительного предположительного диагноза;
- измерить артериальное давление, частоту пульса, частоту дыхания, измерить температуру тела, а при наличии глюкометра — глюкозу крови;
- обратить внимание на кожные покровы, тургор глазных яблок и мышц конечностей, величину зрачков, реакцию на свет;
- ввести внутривенно 60 мл 40% глюкозы (не опасно даже если у больного гипергликемическая кома) со 100 мг витамина В1.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
1. Как происходит общение с человеком в коме? Вырабатываются ли какие либо знаки, чтобы понимать друг друга?
2. Есть ли потребность, чтобы была возможность понимать, что человек чувствует в данный момент времени?
3. Меняется ли работа мозга больного (в коме/при параличе)? Если да, то как?
4. Какую информацию начинает быстрее воспринимать мозг после травмы?
5. Что помогает реабилитороваться/выйти из комы?
6. Сдаются ли люди? Сдаются ли те, кто находятся в заточении в своем теле?
7. Уход на дому, каким образом наблюдают за пациентом? Есть ли какие-то внешние сервисы?
8. С каким видом паралича выписывают домой на ответственность родственников?
Слишком много вопросов… тем не менее, информацию можно получить у лечащего врача, пока больной находится в стационаре… правда, рассчитывать на обзорную разъяснительную лекцию адекватные родственники не могут, понимая, что существует дефицит времени у мед. персонала… обычно, по ходу дела, дробно, можно узнать всё, что предназначено для родственников.
Прочитайте на досуге несколько книжек по общей физиологии. по нейрофизиологии. А для того, чтобы понимал, о каких структурах идет речь, — пусть прочитает книжечку по анатомии (лучше ещё, если и атласы посмотрит).
Неплохо прочитать учебник по внутренним болезням, учебник невропатологии.
Хорошо иметь при себе несколько книжек по психологии.
Полезно настольной книгой иметь практические рекомендации по реабилитации пациентов с неврологическими и ортопедическими заболеваниями. Для лучшего понимания написанного в этих рекомендациях , неплохо предварительно прочитать книжку по общей физиотерапии, книжку по кинезотерапии, книжку по лечебному массажу.
Это обеспечит товарищу только довольно общее понимание проблем и стоящих перед ним задач. Для более глубокого понимания можно будет подготовить для него более расширенный список специальной литературы, с помощью которой он действительно сможет «на короткой ноге» общаться почти со всеми специалистами, задействованными в лечении таких пациентов.
Кстати по уходу за больными БП и болезнью Альцгеймера существует много книг для родственников -причем есть очень толковая — я сама покупала для знакомой по ее просьбе — прочитала и впечатлилась — книга правда стоит 500 рублей, купила на конференции, автора не помню -иностранец — все самое современное на достаточно высоком уровне и много рекомендаций самого разного характера …..может и для родственников больных в коме тоже есть подобное , но я не видела — только в интернете есть фильм какого-то врача или биолога — можно поискать.
Если пациент через неделю вышел из комы, что бы это значило?
Смотря из какой комы. Если из гипергликемической, то возможно у пациента закончился сахар.
А если пациент выздоровел, это тоже из области ненаучной фантастики? Ну вышел из комы через неделю, что с того?!