медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение туннельного синдрома

Лечение туннельных синдромов проводится разными методами, зависимо от стадии и преобладающего проявления (боли, парестезии, парезы).

Прежде всего при лечении туннельного синдрома предпринимается попытка корригировать ведущий патогенетический фон, в частности инволютивную эндокринопатию, или лечение коллагеноза с поражением суставов. Всем больным проводятся терапевтические мероприятия на уменьшение тканевого отека, улучшение микроциркуляции крови и обеспечение декомпрессии нерва.

Уменьшение тканевого отека достигается разгрузкой кисти (временное прекращение профессиональной нагрузки, иммобилизация руки в физиологически благоприятном положении – с помощью лонгетки). Назначаются противоотечные препараты: первые 3 дня общего дегидратирующего действия (гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон), затем местного эффекта – введение параневрально на уровне туннеля глюкокортикоидов, аппликации диметилсульфоксида (димексид), магнитное поле, иглорефлексотерапия. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, при лечении туннельного синдрома назначают эуфиллин, трентал, кавинтон.

Лечение туннельных синдромов гидрокортизоном

Наиболее эффективными являются введения гидрокортизона параневрально. Известен противоотечный и противовоспалительный эффект этого препарата и его полезное действие при туннельных синдромах.

Показаниями для местного применения гидрокортизона являются туннельные синдромы с отчетливо выраженными ночными или дневными парестезиями, болями при легком парезе соответствующих мышц и их гипотрофии. Лучший эффект бывает при воспалительной природе заболевания (ревматизм) и посттравматическом отеке (после перелома костей верхней конечности). Противопоказан такой метод лечения при туннельных синдромах у беременных (во триместре), при гнойных процессах, туберкулезном тендовагините, сопутствующих онкологических заболеваниях, сахарном диабете с выраженной гликемией.

Методика введения гидрокортизона при лечении туннельного синдрома. Этот препарат вводится в зону пострадавшего туннеля. Наиболее часто по ходу срединного нерва таким местом является запястный канал. Изложим технику манипуляции именно при таком синдроме. Следует соблюдать все условия асептики и антисептики. Врач производит хирургическую обработку рук, может надеть стерильные резиновые перчатки. Кожу больного обрабатывают 70° спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Инъекционное поле обкладывают стерильным материалом.

Используется стандартная игла для внутримышечных инъекций. После взбалтывания суспензии гидрокортизона в шприц набирают 1 мл препарата (25 мг). Место укола определяют в зависимости от конкретного туннельного синдрома. После точного определения места укола больному предлагают расслабить напряжение мышцы и укалывают, избегая при этом ранения поверхностных кожных вен. Игла вводится под углом 35° и направляется к стыку II и III межпальцевой щели пальцев кисти. Глубина введения определяется ощущением прохождения иглы через фасцию. После прохождения связки игла продвигается на 0,5 см и вводится 25 мг гидрокортизона.

Интервалы между отдельными введениями гидрокортизона – 5-7 дней, необходимо вводить 2-3 раза.

Осложнениями при введении иглы могут быть прокол сухожилия или срединного нерва. При первоначальном попадании иглы в сухожилие ее извлекают до подкожной клетчатки, и после коррекции направления продвижения иглы вводится намеченная доза препарата. О проколе срединного нерва свидетельствуют боли в I-IV пальцах руки. Тогда следует воздержаться от введения лекарства, так как попадание гидрокортизона в нерв или периневрально может усилить симптомы его поражения. Изредка наблюдается гематома из-за ранения артериального сосуда запястья. В этом случае рекомендуется также воздержаться от введения препарата. Редким поздним осложнением манипуляции является синовит сухожильных влагалищ (нарастание боли в запястье, тугоподвижность и боль при движении пальцев). Производится иммобилизация лучезапястного сустава, назначаются физиопроцедуры, салицилаты.

Строгое соблюдение асептики требуется для профилактики гнойного синовита сухожильных влагалищ с образованием флегмоны кисти и предплечья. Категорически противопоказано введение глюкокортикоидов при активном гнойном воспалении в области предплечья и кисти.

Под влиянием 2-3 введений гидрокортизона в пораженный туннель у 86,7% больных был получен хороший терапевтический эффект (выздоровление или значительное улучшение). Отсутствие эффекта наблюдали у 4,8% больных, у остальных (8,5%) – незначительное улучшение.

Консервативное лечение слабых или умеренно выраженных форм синдрома запястного канала варьирует. В последнее десятилетие неоперативное лечение сводится к ночной (реже еще и дневной) иммобилизации запястья шиной (лонгетой) или полосками липкого пластыря, наложенными с 2 сторон, системным (внутрь) приемом глюкокортикоидов или их инъекциями в запястный канал.

Неврологи сравнивали эффективность приема внутрь нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидов. В результате авторы обнаружили, что из этого перечня лечение оральным приемом глюкокортикоидов наиболее эффективно.

Сравнивалась эффективность приема внутрь кортикостероидов в течение 2 или 4 нед. У пациентов, включенных в эти 2 группы, помимо характерных для синдрома запястного канала симптомов и знаков, а также тестов, выполнение которых провоцировало болезненные ощущения в одной или обеих (при двустороннем синдроме запястного канала) руках, проводились еще и электрофизиологические исследования, которые подтверждали диагноз этого туннельного синдрома. В исследование не включались те пациенты, у которых синдром запястного канала возник раньше чем за 3 мес до обращения к врачу. Учитывалась возможность ремиссии симптомов. Из исследования также исключались пациенты, у которых при игольчатой электромиографии, проводимой ранее чем за 3 мес до обращения к врачу, выявлялись или потенциалы фибрилляции, или другие признаки деиннервации в коротком абдукторе большого пальца. Из исследования также исключались и пациенты, у которых была значительно снижена скорость проведения возбуждения по чувствительным волокнам срединного нерва или значительно удлинен дистальный моторный латентный период с короткого абдуктора большого пальца, и те, чьи заболевания могли имитировать клинику синдрома запястного канала (проксимальное поражение срединного нерва, полиневропатия). Также исключались заболевания и факторы, которые могут стать причиной возникновения туннельных синдромов поражения нервов: гипотиреоидизм, сахарный диабет, артрит запястья, беременность или использование в работе вибрирующего инструмента.

Методом случайной выборки пациенты были разделены на 2 группы. В первой больные принимали ежедневно внутрь 20 мг преднизолона в течение 2 нед, а в следующие 2 нед 10 мг препарата в день. Во второй группе, как и в первой, в первые 2 нед – ежедневный прием 20 мг преднизолона, а в дальнейшие 2 нед пациенты принимали только плацебо. Данные исследования вводились в компьютер. Ни врач, ни сами пациенты не знали, как лечится конкретный больной. После 4 нед приема преднизолона внутрь улучшение наступило у 74,3% больных. Во второй группе (2 нед приема преднизолона и далее 2 нед приема плацебо) улучшение отмечалось у 74,1% пациентов. Не было существенной разницы в улучшении общей шкалы симптомов. Электрофизиологические показатели существенно улучшились в обеих группах. Разница в пользу первой группы отмечалась только в отношении амплитуды сложного мышечного потенциала действия. В результате сделали вывод, что эффект лечения преднизолоном существенно не повышался, если больных лечили не 2, а 4 нед.

Невропатологи исследовали при синдроме запястного канала сравнительный эффект действия системных глюкокортикоидов (прием внутрь) и инъекции глюкокортикоидов в запястный канал. Первая группа в течение 10 дней получала плацебо внутрь и глюкокортикоиды в запястный канал (в день 15 мг метилпреднизолона однократно). Вторая группа также 10 дней получала 25 мг преднизолона и тот же объем физиологического раствора. Из этих пациентов тем, у кого туннельный синдром был двусторонним, инъекции делались в оба запястных канала. Рандомизация выполнялась с помощью компьютерно-генерированного листа участников. Единственный оператор делал все инъекции согласно методике, описанной Girtanda, а участвующая в исследовании медсестра вытягивала для исследования шприцы с микропористой лентой вокруг них, таким образом оставаясь «слепой». Плацебо было идентичным по виду таблеткам преднизолона и распределялось той же самой медсестрой согласно рандомизированному протоколу. Следовательно, ни медики, ни пациенты не знали, какое лечение туннельного синдрома получал каждый больной, до оценки результатов, находящихся в памяти компьютера.

Использовалась глобальная оценка симптомов (GSS), описанная Herscovitz. Симптомы распределялись по шкале от 0 (нет симптомов) до 10 (резко выраженные симптомы). Тридцать пациентов были рандомизированно распределены в группу получающих инъекции глюкокортикоидов и плацебо внутрь, а другие 30 больных распределялись в группу получающих орально глюкокортикоиды и инъекции плацебо. Средняя GSS при сравнении 2 групп через 2 недели лечения туннельного синдрома существенно не отличалась. Значительное улучшение в группе получающих инъекции глюкокортикоидов отмечалось по сравнению с группой принимающих орально глюкокортикоиды при контроле как через 8, так и через 12 мес в группе получавших локальные инъекции. По мнению авторов, это исследование показало превосходство локальных инъекций над оральным приемом такого же препарата в лечении туннельного синдрома запястного канала.

Для внутриканальных инъекций при синдроме запястного канала использовались разные глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, триамсинолон) с большим или меньшим эффектом действия и в разных дозах. Одни авторы ограничивались однократным введением 1 мл препарата. Другие вводили глюкокортикоид в канал несколько раз на курс лечения (обычно не больше 3 раз) с недельным интервалом между инъекциями. На первых этапах лечения таких больных мы вводили в запястный канал по 0,5-0,6 мл гидрокортизона на одну инъекцию. Затем чаще стали вводить однократно в канал по 1 мл препарата.

Сопоставляя данные различных врачей, не следует ожидать от их исследований одинаковых результатов. Вместе с тем очевидно, что при точном диагнозе лечение туннельного синдрома приводит к более или менее длительной ремиссии симптомов, чаще поздней (3 и более месяцев, реже – годы). В первых наблюдениях ранние рецидивы в сроки до 3 мес наблюдались при однократном введении в канал препарата в 63,3% рук, при двухкратном – в 13% и при трехкратном – в 10,2% рук. Если наступал рецидив заболевания, проводился повторный курс инъекций гидрокортизона, что привело к ремиссии заболевания.

В настоящее время накопился опыт лечения туннельных синдромов различными методами, в том числе иглотерапией. В наблюдениях более чем 2000 больных лечение позволяет, как правило, добиться ремиссии синдрома запястного канала. Несмотря на вариабельность лечебных методов, большинство неврологов считают локальные инъекции глюкокортикоидов наиболее эффективным методом неоперативного лечения туннельного синдрома. Отметим, что подобные инъекции получают и при сочетании туннельных синдромов с рядом заболеваний, например с диабетической полиневропатией, умерено выраженным полиартритом. Однако следует учитывать, что таким больным проводится лечение основного заболевания, которое также может положительно влиять на лечение туннельных синдромов.

Оперативное лечение туннельного синдрома

При формах туннельных синдромов, проявляющихся выраженными чувствительными выпадениями, парезом или атрофией мышц, обычно рекомендуется хирургическое лечение туннельного синдрома (оперативная декомпрессия соответствующего туннеля). При отсутствии эффекта от медикаментозной и иглорефлексотерапии и особенно при травматической природе заболевания применяют операцию для лечения туннельного синдрома.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"