Лечение Паркинсона

Для лечения Паркинсона используются такие группы препаратов: препараты леводопы, ингибиторы КОМТ, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО, препараты амантадина, холинолитики.

Препараты леводопы

Монокомпонентные

• Леводопа

Комбинированные

• Леводопа + бенсеразид
• Леводопа + карбидопа

Агонисты дофаминовых рецепторов

• Каберголин
• Бромокриптин
• Лисурид
• Перголид
• Пирибедил
• Прамипексол
• Ропинирол

Ингибиторы КОМТ

• Энтакапон

Ингибиторы МАО-В

• Селегилин

Препараты амантадина и ему подобные ЛС

• Амантадин
• Мемантин
• Меморель

Холинолитические препараты

• Бипериден
• Тригексифенидил

Причина болезни Паркинсона

Паркинсон характеризуется замедленностью движений, ригидностью мышц, тремором покоя и нарушением позных рефлексов. Болезнь Паркинсона (первичный паркинсонизм, дрожательный паралич) — наиболее частая форма паркинсона. Основной механизм развития паркинсонизма состоит в прогрессирующей дегенерации нейронов черного вещества, проецирующихся в стриатум. Дофамин, синтезируемый в клетках компактной зоны черного вещества, модулирует возбуждающие глутаматергические корково-стриарные связи. Он стимулирует нейроны нейростриатума, имеющие D1-рецепторы, от которых начинается прямой путь, и тормозит нейроны, имеющие D2-рецепторы, дающие начало непрямому пути. Таким образом, дофамин уменьшает ингибирующее влияние базальных ядер, что ведет к облегчению таламо-корковой передачи и активации двигательной коры полушарий большого мозга. При паркинсонизме вследствие дофаминергической денервации базальных ядер развивается их чрезмерная тормозная активность по отношению к коре полушарий большого мозга, что приводит к акинезии и ригидности.

Главная цель лечения Паркинсона — восстановление нарушений нейротрансмиттерного баланса в базальных ядрах, что помогает уменьшить клинические проявления заболевания, не влияя на его течение. Существует несколько классов противопаркинсонических средств, при правильном назначении которых удается сохранить трудоспособность и увеличить продолжительность жизни.

Препараты леводопы остаются единственными наиболее эффективными для снижения выраженности моторных нарушений при лечении Паркинсона, но их длительное использование связано с возникновением двигательных флюктуаций, дискинезий.

Агонисты дофаминовых рецепторов, обладающие некоторыми преимуществами перед препаратами леводопы, можно использовать как начальную монотерапию при лечении Паркинсона, но они не столь эффективны, и рано или поздно возникает необходимость в назначении леводопы. Агонисты рецепторов дофамина эффективны как дополнение к препаратам леводопы при лечении Паркинсона на поздних стадиях.

Ингибитор моноаминоксидазы В (МАО-В) селегилин может «отодвинуть» назначение леводопы, однако его нейропротективные свойства остаются спорными.

Препараты амантадина могут облегчать состояние больных, снижая выраженность симптомов, и уменьшать выраженность дискинезий на поздних стадиях лечения Паркинсона.

Ингибиторы катехол-орто-метил-трансферазы (КОМТ) это дополнительные средства лечения Паркинсона. При одновременном назначении с леводопой ингибиторы КОМТ увеличивают продолжительность «периода включения», уменьшают продолжительность «периодов выключения», нередко позволяют снизить дозу леводопы.

Холинолитические препараты центрального действия при лечении Паркиносона могут уменьшать тремор, но обладают слабой эффективностью, кроме того, их назначения нужно избегать в пожилом возрасте. В последние годы зарегистрированы некоторые другие противопаркинсонические препараты, в частности пероксид водорода, обладающий рефлекторным действием.

Препараты леводопы – основа лечения Паркинсона

В практике применяют как монокомпонентный препарат леводопы, так и фиксированные комбинации леводопа + [карбидопа], леводопа + [бенсеразид].

Механизмы действия и фармакологические эффекты

Леводопа есть естественным предшественником дофамина. Сам по себе этот препарат фармакологически неактивен, но в процессе метаболизма из него образуется дофамин, благодаря чему и достигается терапевтический эффект. Дофамин угнетает нейрональную активность в полосатом теле. Возмещая дефицит дофамина, леводопа значительно уменьшает выраженность всех симптомов болезни Паркинсона, включая тремор покоя, ригидность, гипокинезию. Часто возникает синдром истощения эффекта, проявляющийся в резком усилении ригидности и акинезии после короткого (1-2 ч) периода улучшения, следующего за очередным приемом препарата. Повышение дозы леводопы может приводить к формированию гиперкинезов, которые ухудшают трудоспособность.

Леводопа может увеличить продолжительность жизни больных Паркинсоном, принята за «золотой стандарт» ее лечения.

Режим дозирования препарата при лечении Паркинсона достаточно индивидуален.

В силу особенности метаболизма леводопы, подверженной «преждевременным» биохимическим превращениям, в настоящее время монотерапию леводопой при лечении Паркинсона практически не применяют. Для предотвращения «периферических» дофаминергических побочных явлений (ортостатической гипотензии, тошноты, нарушений ритма сердца), а также для уменьшения требуемой дозы леводопу почти всегда назначают с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (карбидопой, бенсеразидом).

Переносимость и побочные эффекты при лечении Паркинсона

Осложнения при длительном лечении Паркинсона этими препаратами: моторные флюктуации, дискинезии. Применение леводопы 3-5 лет вызывает флюктуации двигательного дефицита (с частотой 30-50%) и дискинезии, которые встречаются при лечении Паркинсона, по данным разных неврологов, с частотой 30-80%. Вероятно, с каждым годом лечения леводопой частота двигательных флюктуаций увеличивается на 10%.

Механизм развития дискинезий до сих пор недостаточно изучен. Отмечают связь дискинезий с тяжестью дофам-нергических нарушений, определенную роль в этом отводят D1- и D3-рецепторам, а также 5-НТ-рецепторам (серотонина). Появились сообщения о возможной роли сигма-рецепторов в возникновении дискинезий, подтвержденные позитронной эмиссионной томографией (ПЭТ), а также аденозиновых А2а-рецепторов. Механизмы, лежащие в основе флюктуаций, также нуждаются в дополнительном изучении, однако процесс предположительно обусловлен как колебаниями уровня леводопы в плазме, так и изменениями чувствительности пост- и пресинаптических дофаминергических рецепторов в нигростриарной системе из-за прогрессирования болезни.

Согласно одной из гипотез, характерная для прогрессирования болезни утрата дофаминергических терминалей в стриатуме (полосатом теле) уменьшает возможность «буферного» смягчения флюктуаций уровня дофамина. В результате этого изменения концентрации леводопы в плазме крови непосредственно отражаются на уровне дофамина в стриатуме. Таким образом, дофаминергические рецепторы подвергаются воздействию высоких и низких концентраций дофамина («пульсирующая» дофаминовая стимуляция), чем и обусловлено развитие моторных флюктуаций. С другой стороны, нарушение накопления дофамина, характерное для поздних стадий Паркинсона, указывает и на пресинаптический компонент в формировании двигательных флюктуаций (нигростриарное повреждение). По мнению большинства исследователей, в основе клинического патоморфоза паркинсонизма, характеризующегося непредсказуемыми колебаниями двигательной активности, лежат прогрессирующая дегенерация нейронов, а также нарушение функциональной активности пре- и постсинаптических рецепторов.

Одно из направлений уменьшения выраженности моторных флюктуаций, дискинезий предполагает применение лекарств «CR» (controlled-release) с контролируемым высвобождением, что обеспечивает стабильную концентрацию в крови. Поскольку формы с контролируемым высвобождением адсорбируются несколько хуже стандартных форм препаратов, то необходимо увеличение дозы на 20-30%. Как правило, повышение дозы леводопы не сопровождается увеличением побочных явлений. Обычно прием препаратов с контролируемым высвобождением 2 раза/день удобнее для пациентов, и они выполняют этот режим регулярнее, чем троекратный прием стандартных препаратов леводопы. Подобная замена, как правило, благоприятно действует на больных с феноменом «истощения» — ухудшением в конце действия леводопы, но не всегда у пациентов с дискинезиями.

Продолжительное применение леводопы вызывает другие побочные эффекты лечения Паркинсона:

• нарушение функций ЦНС:
• беспокойство;
• возбуждение;
• галлюцинации;
• нарушения сна;
• головокружение;
• редко депрессия;

Предостережения

Необходимо с осторожностью применять леводопу для лечения Паркинсона при:

• психических заболеваниях;
• при заболеваниях печени;
• у пациентов с пептической язвой, с остеомаляцией;
• у пациентов с заболеваниями, при которых может требоваться применение симпатомиметиков (бронхиальная астма) или антигипертензивных препаратов.

Внезапное прекращение приема леводопы при лечении Паркинсона не рекомендовано.

Взаимодействие

Противопаркинсонический эффект леводопы ослабляется при одновременном применении с фенитоином, метионином, м-холиноблокаторами, клонидином, диазепамом и клозапином. Сочетание лево-допы с классическими нейролептиками, производными фенотиазина, бутирофенона и тиоксантена, а также с пиридоксином, папаверином и резерпином также уменьшает противопаркинсоническое действие, особенно значительному при использовании папаверина и резерпина.