Инфаркт мозга – нарушение его кровообращения из-за прекращения поступления крови. Синонимы: ишемический инсульт, церебральный сосудистый инсульт, церебро-васкулярная недостаточность, апоплексия.

Частота заболевания: в Германии происходит 250000 инфарктов мозга в год, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Предрасполагающий возраст: 60-70-й год жизни, после 65 лет 9% мужчин и 7% женщин имеют стеноз сонной артерии. Инфаркт мозга это 3-я причина смерти по частоте(после сердечно-сосудистых заболеваний и рака).

Причины инфаркта мозга

Генерализованные изменения сосудов головного мозга или экстракраниальных сосудов, кровоснабжающих головной мозг, вследствие поражения атеросклерозом при артериальной гипертонии (наиболее важ­ный фактор риска у 70% пациентов, 12-кратная степень риска), курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ожирение, гиперурикемия, гормональные противоза­чаточные средства (особенно в комбинации с курением), злоупотребление алкоголем.

Тромбоэмболии, особенно при сердеч­ных заболеваниях, таких как абсолютная аритмия, дилятационная кардиомиопатия, инфаркт миокарда, митральные пороки с тромбами в пред­сердии, миксомы предсердия или артерио-артериальные эмболии (например, из бляшек в области раз­ветвления сонной артерии), стеноз сонной артерии.

Aneurysma dissecans (например, спонтанно при фиброзно-мышечной дистрофии, травматически по­сле ЧМТ, травмы с ускорением, мануальная терапия)

Ангиит, Panarteritis nodosa, полицитемия, системная красная волчанка, синдром Snedon (подинтимная гиперплазия артерий, уменьшение просвета и генерализованное Livedo racemosa), церебральная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкэнцефалопатией (наследуется аутосомно-доми­нантно, дефект на 19 хромосоме)

Причины инфаркта мозга у детей: дефекты сосудов, пороки сердца, нарушения свертывания.

Патогенез

В 85% случаев инфаркт мозга имеет ишемический механизм, в 15% случаев обусловлен кровотечением.

Патофизиология:

Территориальный инфаркт мозга — эмболический (поражается область кро­воснабжения определенной артерии, например, A. lenticulostriata или A. cerebri media) вследствие кардиальной или артерио-артериальной эмболии — атеро­матозные ульцерации/бляшки (макроангиопатии) сосудов головного мозга, особенно альтерации в области отхождения или развет­вления сосудов (особенно в области разветвления сонной артерии) или при патологических изменениях: извилистости (kinking), образовании петель (coling), перегибах (как правило, на коротких участках).

Пограничный инфаркт мозга — гемодинамический, обусловленный нарушением кровоснабжения в периферических участках или гемодинамический дефицит в области пограничного кровоснабжения 2-х сосудов (например между A. cerebri ant. и A. cerebri med.) вследствие стеноза приводящих артерий.

Лакунарные (маленькие, 2-10 мм, множественные) инфаркты мозга — микроангиопатия (гипертензивный атеросклероз, болезнь Binswanger, Status lacunaris, церебральная артериопатия с субкортикаль­ными инфарктами и лейкэнцефалопатией).

В случае полной ишемии, после 2-8 секунд отсутствия свободного кислорода, через 12 секунд потеря сознания, 30-40 секунд нулевая линия в ЭЭГ, через 3-4 минуты необратимые некрозы, через 9 минут смерть головного мозга.

Классификация инфакта мозга

1: Стенозы и закупорки без клиники (хорошая коллатерализация через Circulus arteriosus Willisii)

2а:ТИА (транзиторная ишемическая атака) часто брахиоцефально выраженная, контралатеральная гемисимптоматика, которая исчезает в течение 24 часов полностью.

2b: PRIND (пролонгированный реверсибельный ишемический неврологический дефицит), возвращение к норме в течение 7 дней — 3 недель.

3: Большой ишемический инсульт, распространенный инсульт (progressive stroke/stroke in evolution. Crescendo-TIA), симптомы исчезают только частично.

4: Полный инфаркт мозга (completed stroke) — заживление с дефектом — остающийся (хронический) неврологический дефицит

Симптомы инфаркта мозга

Область A. cerebri med.: контралатеральные брахиоцефально выраженные парезы (сначала паралитические, затем спастические моно-, геми- и фациальные парезы в зависимости от распространенности инфаркта), парестезии, афазия (в 85% случаев если поража­ется доминирующая гемисфера), симптом Бабинского позитивен, нарушение глотания, патологический смех и слезы, контралатеральная гемианопсия, голова и глаза смещены в сторону очага, если ходьба снова возможна, так называемая походка Вернеке — Манна — рука просит, нога косит.

Область A. basilaris/A. vertebralis: синдром ствола головного мозга с головокружением, нарушением равновесия, шум в ушах, головные боли, двоение в глазах, нистагм и церебральная атаксия.

Психоорганические изменения при множественных лакунарных инфарктах мозга — субкортикальная ате­росклеротическая энцефалопатия, лейкэнцефалопатия: эмоциональное опустошение, нарушение кон­центрации, безучастность, отсутствие желаний до тяжелой деменции (при множественном инфаркте) или органические психозы.

Односторонние стенозы (иногда и закупорка) могут быть асимптоматичными за счет компенсации через Circulus arteriosus cerebri Willisii (в других случаях может возникать ранняя симптоматика, напри­мер при отсутствие Аа. communicantes), симптомы как правило при стенозах больше 50%.

Диагностика

Анамнез (начало, длительность симптомов, ранние инсульты, другие заболевания сосудов, карди­альные заболевания) и клиническое обследование: односторонняя симптоматика, апраксия, повышен­ные мышечные рефлексы, позитивные пирамидные симптомы, речь (афазия), пальцевая периметрия (зрение), пальпация (пульс на всех артериях, сравнение с противоположной стороной) и аускультация: у 80% больных при стенозе сонной артерии выслушиваются шумы над сосудом.

КТ (без контрастного вещества): на сегодня стандартная диагностика для дифференци­альной диагностики между ишемией (остро isodens = норма, после 24 часов hypodens) и внутримозговым кровотечением (hyperdens). Исключение очагов размягчения головного мозга или других процес­сов с поражением головного мозга.

Доплер сонных артерий: увеличение частоты над стенозом (определяется от 50% стенозирования); ретроградный кровоток через A. supra-trochlearis.

Дуплекс-УЗИ: морфологическая диагностика стеноза (возможна уже при стенозах меньше 50%) и кровоток

Транскраниальный допплер: диагностика внутричерепного кровотока

Терапевтическое обследование: ЭКГ, в том числе 24-часовая ЭКГ, суточное измерение артериального давле­ния, эхокардография, трансэзофагиальная эхокардиография, лабораторная диагностика (нарушения свертываемости крови).

Ангиография: точное измерение стеноза, исклю­чение внутричерепных стенозов, диагностика изменений в области дуги аорты и от нее отходящих со­судов.

SPECT (Single-Photon-Emission-Computerized-Tomography): определение перфузии головного мозга, сравнение двух полушарий.

PET (Positronen-Emissions-Tomographie): точная диагностика обмена веществ в головном мозге (по­требление кислорода), региональное кровообращение головного мозга, ишемия вокруг области инсульта (Pen­umbra), обмен глюкозы или статус рецепторов.

Предоперационная диагностика: консультация невропатолога, рентгено­графия грудной клетки, диагностика функции легких, эхокардиография, консультация терапевта, ЭЭГ (при необходимости, также во время операции).

Адьювантные анестезиологические мероприятия перед операцией: гемодилюция, аппликация ге­парина, стабилизация артериального давления.

Дифдиагностика:

  • внутримозговое кровотечение (15% инсультов, как следствие интрацеребрального кровотечения — всегда для дифференциальной диагностики КТ)
  • другие неврологические заболевания: опухоли головного мозга (с кровотечением), абсцессы, энце­фалит, Multiple Sklerose, Migr?ne accompagnee, паралич Todd после эпилепсии
  • тромбоз синусных вен
  • жировая эмболия, воздушная эмболия — синкопы, гипогликемии, гипотонии

Лечение инфаркта мозга аналогично лечению ишемического инсульта.

Осложнения

Консервативные: кровотечение как следствие реологической терапии и гепаринизации в 3% случаев.

Операционные: внутриоперационный инсульт 2-3%, повреждение N. hypoglossus 4%, повреждение N. vagus, кровотечения, операционная летальность: 1-2%.

Прогноз и последствия

Симптоматика после перенесенного инфаркта мозга может после длительного времени (месяцы, годы) улуч­шиться или совсем исчезнуть. 50% больных после инсульта становятся нетрудоспособными, из них по­ловина имеет тяжелую степень инвалидности и нуждается в уходе. При экстракраниальных стенозах без операции: 35% пациентов в стадии 2 получают инфаркт мозга в течение 5 лет, с операцией только 5-7% инфарктов мозга в течение 5 лет.

Профилактика

Первичная профилактика инфаркта мозга: исключение факторов риска (смотри этиологию), особенно артериальная гипертония. Умеренное употребление алкоголя 10-20 гp/день (независимо от напитка) имеет протективный эффект на сосудистую стенку.

Вторичная профилактика (после инфаркта): консеквентная терапия (смотри выше), оптимальная те­рапия гипертонии, сахарного диабета, при необходимости редуцирование веса, прекращение курения, занятие спортом.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

6 комментариев к «Инфаркт мозга»
  1. Коллеги, помогите разобраться. Похоже на очередной повторный инсульт у молодого человека.

    Пациент 33 лет, В 2010 году в предсвадебной гонке простудился — поступил в больницу с плевритом. Свадьбу отложили. Пишут правосторонний гидроторакс, возможно туберкулезной этиологии. Туберкулез не подтвердился. Лечили стрептомицином, со слов «дали много сильных лекарств», ухудшился слух на левое ухо и в стационаре возник ишемический инсульт с левосторонним гемипарезом, нарушением речи, зрения. На МРТ -ишем инсульт в бассейне прав.СМА с вовлечением зон водоразделов прав. ЗМА. Через год на МРТ — постишемические костозно-глиозные трансформации в прав. височно-затылочной области. За 2 года набрал 15 кг веса, в анализах было повышение эстрогенов. На данный момент — тестостерон, ЛГ, ФСГ, альдостерон, Т3,Т4 в норме. ТТГ -не было реактива , эстрогены не переделывали. В фервале 2012 на фоне переутомления и стресса — повторный ишемич инсульт в бассейне прав. СМА. На КТ — на фоне постинсультных кистзно-глиозных изменений в бассейне терминальных ветвей ПСМА нельзя исключить острый ишемический инсульт в прав теменной области. ДЭП. Выраженная общая гидроцефалия с преобладанием наружной. Кроме этого имеется — эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит, стеатоз печени,ожирение (На УЗИ -гепатомегалия, жировой гепатоз, диф. изм ПЖЖ). По результатам аудиограммы — хр. нейросенсорная тугоухость слева. Холестерин — 2,7 -2,5, остальные анализы тоже в норме. Было снижение МНО — до 1.02. Дуплекс БЦА — аномальное вхождение в костн канал левой ПА — на уровне С5.N.st. на данный момент- снижено зрение на оба глаза, девиация языка вправо, рефлексы D.

  2. В данном случае причина инсультов не установлена, желательно ее поискать. Магистральный стеноз, диабет и гипертензию с высоки риском Вы исключили. Попробуйте поискать в направлении антифосфолипидного синдрома, тромбофилии, болезней крови, васкулитов, пароксизмальных нарушений ритма, патологии клапанов. Насчет инвалидности первый год после повторного ОНМК могут определить и вторую, а так по функциональным нарушениям из того, что описано третья или вне группы (в зависимости от профессии). В принципе третью обосновать можно т.к. риск повторных ОНМК, социальная недостаточность (длительно не работает), и прочее. Если найдете причину инсультов и она подразумевает высокий риск повторных ОНМК то будет вторая. А вообще направляйте его на освидетельствование обязательно. Во первых третья группа это далеко не 700р. Во вторых льготы. В третьих (если бюро МСЭ работает как надо) профориентация, обучение и переподготовка за счет государства (было бы желание найти работу по силам), а зарплата на не тяжелой работе + пенсия по 3 группе по любому больше чем пенсия по 2 группе. Кроме того настораживает его затейливая история про свадьбу, туберкулез и прочее — уточните если это реально, не употреблял ли наркотики или может отбывал наказание в местах лишения свободы (эта категория граждан часто расказывает красочные истории с целью вызвать сочувствие у врача). На Ваши действия эта информация не повлияет, но прояснит мотивацию больного и если он шприцевой наркоман позволит уточнить причину ОНМК. Спросите на что он жил по настоящее время, учитывая, что это 33 летний мужчина не прикованный к постели и не БОМЖ, наверное официально не работал но источник к существованию имел. Тогда может ему третьей группы будет достаточно (пусть себе торгует и пенсию получает).

  3. Я не увидел в обследованиях целенаправленного поиска сосудистых мальформаций головного мозга. Иногда это и есть причина повышенного риска инсультов.
    Кроме того, как вариант — эмболии из-за наличия очага хронической инфекции (по типу бактериального эмбола) и/или транзиторной бактериемии. Чему, кстати, способствует в/в введение наркотиков. Тестируйте на опиаты (если больница делает такие тесты за бюджетные средства — можно втихаря wink). Делайте посевы крови на стерильность.
    Для исключения (подтверждения) антифосфолипидного с-ма — отправляйте на определение IgA, G, M к фосфатидилсерину, к бета-2-гликопротеиду, кардиолипину, фосфолипидам. Тогда все встанет на свои места.

  4. Я согласен с теми, кто предлагает задуматься о более точной диагностике, поскольку повторные инсульты в молодом возрасте конечно необычны. Из того, что сразу приходит на ум, это такие синдромы, как moyamoya и (менее вероятно) Sneddon’s syndrome. Оба заболевания встречаются не часто, но не так уж и редко. Первый более вероятен, но в диагностике последнего помогают кожные изменения. На счет PFO (patent foramen ovale) также категорически согласен.

  5. При исключении других причин инфаркта мозга (патология сердца,диссекция, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, васкулиты различного генеза, AВМ, употребление наркотиков), можно подумать об инсульте при митохондриальной патологии(синдром MElAS). Характерны мультиорганные проявления. У вашего больного выявлялась нейросенсорная глухота, может быть есть и другие симптомы. Характерен значительный уровень лактат-ацидоза в крови, при биопсии скелетных мышц нередко выявляется феномен «рваных красных волокон» и конечно днк диагностика.

  6. Что скажете об утверждении, что на сегодняшний день доказанными способами профилактики инфаркта мозга являются: АСПИРИН, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (эндартерэктомия сонных артерий), СИМВАСТАТИН или ПРАВАСТАТИН, РАМИПРИЛ, ЛОЗАРТАН или КАНДЕСАРТАН, ВАРФАРИН (фибрилляция предсердий, протезы клапанов сердца) ?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *