Боль в спине — состояние, характерное только для человека; 60—80% людей когда-либо в своей жизни испытывали ее. И, хотя нет прямых доказательств того, что распространенность этого синдрома увеличилась, за последние 30 лет число случаев нетрудоспособности и инвалидности в связи с синдромом болей в спине возросло. В Великобритании 7% взрослого населения ежегодно обращаются к своему семейному врачу по этому, что приводит к экономическим потерям, оцениваемым в 500 млн фунтов стерлингов (80 млн дней нетрудоспособности).
Лишь у небольшого числа людей причиной болей в спине выступает серьезный патологический процесс. Именно поэтому основная цель расспроса и физикального обследования пациента — выявить те редкие случаи серьезного либо специфического заболевания позвоночника. При начальном обследовании важно понять, к какой группе состояний можно отнести проблему конкретного пациента.
Признаки механической боли в спине
- Боль связана с физическом активностью (ослабляется в покое).
- Внезапное начало, спровоцированное разгибанием или сгибанием туловища.
- Эпизоды такой боли уже были в прошлом.
- Возраст 20—55 лет.
- Боль ограничена спиной, ягодицей и/или бедром.
- Отсутствуют признаки поражения одного спинномозгового корешка.
- Пациенты периодически чувствуют себя здоровыми.
- Прогноз благоприятный (в 90% случаев в течение полугода наступает выздоровление)
Механические боли в спине
Механические боли служат причиной более 90% обращений; обычно страдают люди в 20—55 лет. Начато обычно острое, связанное с наклоном либо разгибанием туловища. Механические боли усиливаются в движении, ослабляются во время отдыха. Обычно боли ограничены пояснично-крестцовой, ягодичной областями либо бедром, асимметричны и не распространяются ниже колена; указанные признаки означают раздражение нервного корешка. При обследовании могут быть выявлены асимметричный локальный спазм околопозвоночных мышц и болезненность в задействованной области, а также болезненное ограничение некоторых движений (но не всех). Резкая боль в спине из-за вытягивания позвоночника, может вызываться гипертрофией дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов, стенозом спинномозгового канала. Боль в поясницехарактерна для людей тех профессий, которые сопряжены с физическим трудом, подъемом тяжестей и скручиванием позвоночника (например, для строителей, работников горнодобывающей промышленности, сельского хозяйства, а также для медперсонала, осуществляющего уход за больными). Психологические факторы (например, неудовлетворенность работой, депрессия, тревожность) выступают серьезными факторами риска для развития острой боли в спине, хронизации боли и возникновения нетрудоспособности.
Немеханические боли в спине
Боль постоянная, по интенсивности практически не меняется, слабо зависит от физической активности. Дополнительная симптоматика (анорексия, диспепсия, симптомы со стороны толстой кишки, простатизм или патологические кровотечения из половых путей) может гооврить о патологии желудка, поджелудочной железы толстой кишки, простаты, злокачественных опухолях женских половых органов.
Другие показатели («красные флажки») вероятной серьезной патологии спинного мозга представлены ниже. При обнаружении признаков поражения спинного мозга, «конского хвоста» возникает необходимость в срочной консультации нейрохирурга.
Показатели («красные флажки») серьезной патологии спинного мозга при боли в спине
- Анамнез
- Возраст — проявления возникли у пациента моложе 20 лет или старше 55 лет.
- Характер болевого синдрома — боли постоянные, прогрессирующие, не ослабляющиеся после отдыха.
- Локализация — грудной отдел.
- Наличие в анамнезе некоторых заболеваний — карциномы, туберкулеза, ВИЧ-инфекции; системное применение глюкокортикоидов.
- Общие признаки — потливость, общий дискомфорт, потеря массы тела.
- Серьезная физическая травма
- Физикальное обследование при боли в спине
- Болезненная деформация позвоночника.
- Выраженная/симметричная деформация позвоночника.
- Утрата чувствительности кожи промежности, внутренней поверхности бедер («седловидная анестезия»),
- Прогрессирующая неврологическая симптоматика/ мышечная слабость.
- Признаки множественною поражения спинномозговых корешков разного уровня
Признаки корешковой боли
- Боль в ноге с одной стороны выражена в большей степени, чем боль собственно в спине.
- Боль распространяется ниже уровня колена.
- Парестезия той же локализации.
- Признаки раздражения корешка спинномозгового нерва (появление боли в бедре и ниже колена при невысоком поднимании выпрямленной ноги в положении на спине).
- Двигательные, чувствительные нарушения рефлекторный мышечный спазм (ограниченные зоной иннервации одного спинномозгового корешка).
- Прогноз умеренно благоприятный (выздоровление в течение полугода в 50% случаев)
Воспалительные боли
Болевой синдром при спондилите имеет более постепенное начало и часто возникает до 30 лет. Обычно боли затрагивают суставы осевого скелета и носят симметричный характер; процесс распространенный с поражением многих сегментов и возможным вовлечением грудного отдела позвоночника.
Корешковые (радикулярные) боли
Боли интенсивные, резкие, стреляющие, иррадиируют вниз по задней поверхности бедра распространяясь ниже колена, усиливаются при кашле, чихании, при выпрямлении спины в положении сидя; указанные факторы усиливают болевые ощущения в большей степени, чем движения позвоночника. При обследовании выявляют признаки раздражения корешка спинномозгового нерва поясничного уровня. Жизненно важно исключить компрессию самого спинного мозга.
Инструментальные и лабораторные исследования при боли в спине
При острой механической боли в спине обычная рентгенография, как правило, малоинформативна, за исключением тех случаев, когда есть указания на «красные флажки» более серьезной патологии позвоночника.
У 60% женщин и 80% мужчин старше 50 лет обнаруживают рентгенологические признаки так называемого спондилеза — склероз позвонков, остеофиты, остеоартроз дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов. Тем не менее, четкой корреляции между этими универсальными дегенеративными изменениями и болями в спине не выявлено. Точно так же малые врожденные аномалии, например spina bifida occulta (без спинномозговой грыжи) или переходные позвонки, не имеют специфической связи с болью в нижнем отделе спины.
Обычная рентгенография может дать полезную информацию при персистируюших болях в спине в молодом возрастеа (позволяя подтвердить диагноз анкилозирующего спондилита), а у пациентов более старшего возраста — для диагностики остеопоротических переломов, особенно пои наличии в анамнезе травм, длительного использования глюкокортикоидов, уменьшения длины тела (сокращения роста) либо выявлении клинических признаков кифоза.
Если у пациента обнаружены настораживающие симптомы, необходимо назначить МРТ, даже если по данным рентгенографии патология не выявлена. КТ менее информативна, чем МРТ при оценке состояния мягких тканей, нервов, однако она позволяет выявить малые аномалии развития костных структур; кроме того, КТ показана при противопоказаниях к МРТ (например, при искусственном водителе ритма или имплантированных металлических клипсах).
Сниженная концентрация гемоглобина и повышенные уровни С-реактивного белка и СОЭ заставляют думать о воспалительном процессе или злокачественной опухоли. Увеличение активности кислой фосфатазы или простатоспецифического антигена (PSA) ассоциировано с метастатическим раком простаты, а повышенная активность щелочной фосфатазы — с костными метастазами и болезнью Педжета. Для миеломы характерно выявление фракции моноклональных белков при иммуноэлектрофорезе, а также присутствие в моче легких цепей иммуноглобулинов (протеинурия Бене-Джонса). Для уточнения локализации повреждения нервных корешков иногда необходимы электромиография и оценка нервной проводимости, часто с измерением вызванных соматосенсорных потенциалов.
Лечение боли в спине
Боль в спине разрешается самостоятельно после разъяснения пациенту причин его состояния и информирования о благоприятном прогнозе одновременно с назначением простых анальгетиков в большинстве случаев. Через 2 дня 30% пациентов ощущают улучшение, а через 6 недель 90% полностью избавляются от неприятных проявлений. Тем не менее повторные болевые эпизоды — распространенное явление: в среднем у 10—15% больных болевой синдром становится хроническим, обеспечивая в целом 85% всех случаев обращения к врачу.
Информационно-образовательные беседы с пациентом — главное лечебное мероприятие при боли в спине; необходимо подчеркнуть, что появившаяся симптоматика не связана с серьезной проблемой и повреждением позвоночника, а физические упражнения полезны и не могут причинить вреда. Для снятия боли в спине при движениях может быть назначен курсовой прием анальгетиков или НПВП. Нужно раннее возвращение к трудовой деятельности и повседневной активности. Постельный режим в целом не показан, поскольку он может увеличить риск хронического нарушения трудоспособности. Если за 6 недель пациент не выздоровел, следует обсудить возможность направления его на физиотерапию (например, по методике Мак-Кензи — пассивное вытягивание позвоночника и коррекция позы) или мануальную терапию. Низкие дозы трициклических антидепрессантов усиливают положительный эффект анальгетиков, дополнительно оказывая благоприятное воздействие на сон и настроение.
При острой и рецидивирующей боли в спине сохранение обычного режима активности сопровождается симптоматическим выздоровлением в те же или более ранние сроки при меньшей частоте нарушения трудоспособности на длительный период; не получено доказательств эффективности применения вытяжения позвоночника, поясничных корсетов и бандажей, инъекций в дугоотростчатые (межпозвонковые) суставы.
Лечение боли в спине при серьезной патологии спинного мозга зависит от ее причины.
Специфические причины синдрома боли в спине
Спондилолиз и спондилолистез
Термином «спондилолиз» обозначают перерыв дужки позвонка. Наиболее часто это приобретенный дефект в межсуставной части дужки вследствие перелома, главным образом у гимнастов, танцоров и бегунов на длинные дистанции, у которых спондилолиз выступает основной причиной спинной боли. Также состояние может быть врожденным, посттравматическим и дегенеративным. В редких случаях спондилолиз возникает вследствие деструкции дужки позвонка при метастазировании.
Неосложненный спондилолиз не сопровождается симптоматикой, в отличие от спондилолистеза, при котором возможны боли в спине, усугубляющиеся при стоянии, ходьбе. В более серьезных случаях может развиться компрессия корешков или синдром стеноза спинномозгового канала на поясничном уровне, при котором иногда можно пропальпировать смещение позвонков относительно друг друга. Спондилолиз и спондилолистез обычно диагностируют при рентгенографии позвоночника (боковая проекция). При корешковой симптоматике может потребоваться МРТ.
В легких случаях рекомендуют лечебную физкультуру для выработки правильной осанки и физические упражнения на растяжение мышц. В тяжелых случаях и при рецидивирующих болях в спине показана хирургическая фиксация позвоночника, при выраженном поясничном стенозом и синдромом сдавления «конского хвоста» оперативному вмешательству по фиксации позвоночника обязательно должна предшествовать хирургическая декомпрессия.
Стеноз спинномозгового канала
Признаки стеноза позвоночника возникают вследствие ограничения пространства спинномозгового канала. Наиболее частое проявление — спинальная перемежающаяся хромота («ложная» перемежающаяся хромота), характеризующийся дискомфортом при ходьбе в ноках, проходящем после отдыха, ослабляется при наклоне вперед, ходьбе в гору. Пациенты могут принимать характерное вынужденное положение — «позу обезьяны» с наклоном вперед. Диагноз подтверждают при КТ/МРТ. Хирургическая декомпрессия показана, когда пациенту становится трудно передвигаться, а качество жизни существенно ухудшается от боли спине.
Грыжа межпозвонкового диска
Возрастное уменьшение размеров молекул протеогликанов в пульпозном ядре межпозвонкового диска ухудшает его вязкоупругие свойства, что приводит к очаговым повреждениям и грыжам диска. Указанные изменения часто развиваются на уровне поясницы, вследствие более значительных механических нагрузок на эту область. У большинства больных первый эпизод возникает в 20—30 лет. Клиническая картина характеризуется корешковыми болями в спине (в случаях, ощущаемых ниже уровня коленного сустава) в сочетании с признаками вовлечения самого корешка (чувствительные нарушения, мышечная слабость, асимметрия рефлексов), положительными симптомами натяжения седалищного и бедренного нервов. Примерно 70% больных выздоравливают в течение месяца. При неврологическом дефиците, сохраняющемся 6 недель, нужна консультация нейрохирурга.
Арахноидит
Хроническое воспаление оболочек корешка спинномозгового нерва в позвоночном канале может вызвать боль в спине, возможно в сочетании с симптоматикой поражения самого корешка. Арахноидит может быть осложнением менингита или хирургического вмешательства на спинном мозге, позвоночнике, однако наиболее часто он развивается как позднее осложнение миелографии с введением рентгеноконтрастного вещества на масляной основе. С помощью МРТ и радикулографии диагноз подтверждают, однако эффективное лечение на настоящий момент не разработано.
Остеохондрит Шейерманна
Это заболевание поражает преимущественно мальчиков-подростков и характеризуется развитием безболезненного кифоза в сочетании с неравномерной оссификацией замыкательных пластинок позвонков, выявляемой при рентгенографии. При поражении 1-3 поясничных позвонков может возникать боль в спине, особенно при физической нагрузке, уменьшающаяся в покое; в более взрослом возрасте как следствие сможет развиться вторичный спондилолиз. До появления уплотнений эпифизарных пластинок симптоматика может усиливаться при чрезмерной нагрузке и тяжелой физической работе. Лечение состоит в исключении чрезмерных нагрузок и назначении лечебной физкультуры для выработки правильной осанки. Деформация позвоночника редко служит основанием для назначения хирургического лечения.
Диффузный идиопатический гиперостоз скелета
Или болезнь Форрестье — частое заболевание пожилого и старческого возраста, поражающее 10% мужчин, 8% женщин старше 65. Выявлена связь заболевания с ожирением, артериальной гипертензией, диабетом 2 типа. Болезнь Форрестье характеризуется интенсивным разрастанием костной ткани по переднелатеральным отделам четырех соседних позвонков и более. Заболевание отличается от поясничного спондилолиза сохранением высоты межпозвонковых дисков (высота не уменьшается) и отсутствием краевого склероза тел позвонков; от анкилозирующего спондилита — отсутствием сакроклеита и суставных анкилозов, Болевой синдром в спине возникает редко; болезнь обычно выявляют случайно при рентгенографии. Периферическая оссифицирующая энтезопатия также может вызвать болевой синдром, например вследствие формирования пяточных шпор.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Симптомы и причины возникновения боли при смещении межпозвоночных дисков понятны всем.Важный вопрос как убрать острую и продолжительную боль в пояснице или шейном отделе без медикоментозного лечения?Вам необходимо пройти диагностику при помощи мрт,мануального терапевта и костоправа.Убрать боль возможно в большинстве случаев при помощи опытного мануальщика массажиста.
Боли в спине лучше всего лечаться у мануального врача или остеопата.Найдите в своем районе города хорошего мануальщика .После диагностики позвоночника ,возможно снимка мрт он сможет быстро и безопасно убрать боль,разжав зажатые нервы в спине.