Черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникающие (без поврежде­ния твердой оболочки головного мозга и внутричерепных гематом) и проникающие (с нарушением целостности твердой оболочки головного мозга).

Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерно образование гема­томы в результате лимфо- и кровотечения в подкожную жировую клетчатку. Из-за альвеолярного строения последней подкожные гематомы резко выпячивают кожу. Они очень эластичны (при пальпации их форма незначительно изменяется и быст­ро восстанавливается), имеют четкие контуры, не распространяются на прилегаю­щие участки. Гематомы, возникающие под апоневротическим шлемом, мягкие (при пальпации остаются вмятины), не имеют четких границ, легко распространяются на всю поверхность свода. Поднадкостничные гематомы мягкие. Контуры таких гема­том совпадают с границами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Нагноение гематом опасно в связи с риском проникновения инфекции в полость черепа через эмиссарные вены.

Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как их артерии и вены растянуты соединительнотканными перемычками, сращен­ными с их адвентицией. В случае нарушения целостности сосуды зияют и кровоточат. Эта особенность обусловливает также риск воздушной эмболии из-за засасывания воздуха в открытые просветы сосудов. Если рану не зашить во время первичной обработки, то через 5—6 дней в результате фиброза мышц и апоневроза стянуть края раны не удается.

Сроки ПХО черепно-мозговых ран могут превышать такие при ранениях другой локализации, поскольку мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению ин­фекции. Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная на протяжении первых 3 суток, относится к ранней ПХО, на протяжении 4—6 суток — к отсроченной ПХО, а после 6 суток — к поздней ПХО. Противопоказаниями к операции являются крайне тяжелое ранение мозга со значительным разрушением мозгового вещества и повреждением крупных сосудов, а также развитие шока.

Обезболивание. Местная комбинированная проводниковая и инфильтрационная анестезия, наркоз.

Техника операции. Непроникающие ранения. Края раны мягких покровов че­репа иссекают послойно на ширину 0,3—0,5 см дугообразным разрезом с учетом расположения магистральных сосудов и нервов. Если надкостница и кость, лежащая под ней, не повреждены, их сохраняют. Из раны удаляют не­жизнеспособные мягкие ткани, сгустки крови, инородные тела. После этого ее про­мывают 3 % раствором перекиси водорода и антисептическими растворами. При переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные обломки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, не удаляют. Де­фект кости с помощью кусачек расширяют и выравнивают его края. Проводят гемостаз. Если твердая оболочка головного мозга не повреждена и нет субдуральной гематомы, ее не разрезают. Если же твердая оболочка головного мозга напряжена, не пульсирует и сквозь нее просматривается гематома, нужно отсосать гематому через иглу. В случае свертывания крови в твердой обо­лочке делают линейный или крестообразный разрез, а свернувшуюся кровь вымы­вают струей изотонического раствора натрия хлорида или удаляют мар­левым шариком. Сосуд перевязывают или клипируют. Твердую обо­лочку наглухо зашивают.

Проникающие ранения. Из дефекта твердой оболочки головного мозга удаля­ют костные обломки, бережно иссекают края. Раневой канал в мозговом веществе опорожняют, повышая внутричерепное давление благодаря сдавлению яремных вен, и промывают его струей асептического раствора. Для выявления в ране костных об­ломков или других инородных тел очень осторожно выполняют зондирование раны с помошью легкого зонда или кончиком пальца. Если инородное тело удалить из раневого канала не удается, применяют пассивную тактику. Проводят гемостаз. Твер­дую оболочку зашивают шелковыми узловыми или непрерывными швами. Большие дефекты твердой оболочки головного мозга закрывают лоскутом расслоенной твер­дой оболочки, другие виды трансплантатов и эксплантаты не применяются.

Способы закрытия костного дефекта:

Аутопластика участком кортикального слоя кости. На своде черепа рядом с дефектом разрезают надкостницу и выкраивают лоскут. С помощью долота сбивают наружную пластинку кости, расположенную под выкроенным лоскутом надкостницы. Отворачивают надкостнично-костную пластинку, перемещают ее на костный дефект и закрепляют швами к надкостнице. Кожный лоскут пришивают на место.
Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата. Кусок ребра нужной длины резектируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности. Костный дефект черепа освобождают от рубца, пластинку ребра вкла­дывают в дефект надкостницей наружу. Для концов ребра создают соответствующие углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкост­ницу швами закрепляют костный трансплантат.
Эксплантация с использованием пластинок из полимеров и акриловых смол. Вы­резают рубцы и выравнивают края костного дефекта. Из пластмассы возле операци­онного стола готовят пластинку соответствующих формы и размеров с учетом кри­визны костей черепа.

Во время операций с раскрытием полости черепа в нее вводят приточно-отточную систему (гипотензия мозга, дренаж), а в субдуральное пространство — воздух (профилактика спаек, усиление выработки спинномозговой жидкости).

Способы остановки кровотечения при черепно-мозговых ранениях. Для останов­ки кровотечения из сосудов мягких тка­ней свода черепа на них накладывают кровоостанавливающие зажимы, после чего — прошивные лигатуры или приме­няют электрокоагуляцию. В случае силь­ных кровотечений в области свода черепа во время ПХО ран для остановки кровоте­чения накладывают обкатывающие швы по Гейденгайну—Гаккеру. По ука­занной методике операционное поле обкалывают непрерывным обвивным швом. При этом игу проводят к кости, вовлекая в шов все мягкие ткани с сосудами. Иглу с толстой шелковой нитью выводят на расстоянии 1,5—2 см от места ее вкалывания, а следующее вкалывание выполняют с таким расчетом, что­бы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов снимают на 8—10-й день.

Кровотечение из вен губчатого слоя костей и эмиссарных вен останавливают, прижав тампон, пропитанный 3 % раствором перекиси водорода, или втирая воско­вую пасту в поверхность кровоточащей кости.

Для остановки кровотечения из со­суда твердой оболочки головного мозга оба его конца прошивают и перевязыва­ют или накладывают клипсы.

Кровотечение из сосудов головного мозга останавливают путем коагуляции поврежденных сосудов. Для остановки кровотечения из крупной артерии на оба ее конца накладывают клипсы; если кро­воточит крупная вена, се перевязывают лигатурой.

Метод остановки кровотечения из пазух твердой оболочки головного мозга выбирают в зависимости от характера ранения. Так, при незначительных или средней степени повреждениях верхней стенки пазух чаше всего применяется биологическая тампонада дефекта кусочком мышцы или подшивается мышца к дефекту. Сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения пазухи. Если кровотечение не прекращает­ся, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твердой оболочке головного мозга несколькими узловыми швами. При незначительных повреждениях на­ружной стенки венозной пазухи кровотечение останавливают, зашивая рану отде­льными узловыми швами.

Если повреждены латеральные стенки пазухи, прибегают к тугой тампонаде ее просвета марлевыми турундами. Длинные марлевые ленты укладывают над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения пазу­хи, вкладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой оболочкой головного мозга, что позволяет прижать верхнюю стенку пазухи к нижней. Это спо­собствует ее сужению и образованию тромба в месте сжимания. Турунды вытягива­ют через 12—14 дней.

В некоторых случаях рану пазухи удается закрыть лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твердой оболочки головного мозга по Бурденко. Накладывать сосудистый шов на пазуху можно лишь при небольших линейных разры­вах ее верхней стенки.

При значительном разрушении стенки венозной пазухи и невозможности за­шить место повреждения прибегают к перевязыванию пазухи. Прижав указатель­ным пальцем или тампоном видимый дефект, достигают временного гемостаза. После этого дефект в кости быстро расширяют с помошью кусачек с таким расче­том. чтобы пазуха была открыта на большом протяжении. Отступив от срединной линии на 1,5—2 см, твердую оболочку головного мозга надрезают с обеих сторон параллельно пазухе. Через эти разрезы иглой проводят две лигатуры на глубину 5 см и перевязывают пазуху впереди и сзади места разрыва. После этого перевя­зывают все вены, которые впадают в поврежденную область пазухи.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *