Внутричерепные гематомы возникают в 4% случаев всех ЧМТ. Они образуются в результате разрыва артериального или венозного сосуда во время травмы; темп роста гематомы зависит от источника кровотечения и состояния свертывающей системы крови. Будучи объемным патологическим процессом, гематома сдавливает прилежащие структуры мозга и способствует повышению ВЧД. Все это ведет к прогрессирующему ухудшению состояния больного и нередко вызывает расстройства жизненных функций. При внутричерепных гематомах возможен «светлый» промежуток между травмой и ухудшением состояния больного, сигнализирующий о развитии сдавления мозга. Гематома увеличивается до тех пор, пока не произойдет тромбирование кровоточащего сосуда или не наступит смерть больного.
Внутричерепные гематомы могут быть эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми.
Эпидуральная гематома расположена между костью и твердой мозговой оболочкой, чаще (в 75% случаев) в зоне перелома черепной кости при ее прогибании во время удара с последующим возвращением на прежнее место и повреждением при этом ее внутренней пластинки.
Эпидуральная гематома чаще возникает в области чешуи височной кости вследствие повреждения ветвей средней оболочечной артерии. Возможно также образование гематомы в связи с кровотечением из диплоидных или парасагиттальных вен, а также из поврежденной стенки венозного синуса. Отслаивая твердую мозговую оболочку от кости, гематома может провоцировать дополнительное кровотечение, вызванное разрывом вен эпидурального пространства. Как правило, длительность «светлого» промежутка при эпидуральной гематоме варьирует в пределах 3-12 ч. Возможно появление симптома Жерара-Маршана: отечность, болезненность и синюшность покровных тканей в височно-теменной области. Для эпидуральной гематомы характерно отсутствие распространения через линии черепных швов, с которыми прочно сращена твердая мозговая оболочка.
Субдуральная гематома составляет свыше 40% всех внутричерепных гематом; формируется между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Источником кровотечения чаще служат вены, идущие к твердой мозговой оболочке или впадающие в венозные синусы, а также сосуды мягкой мозговой оболочки. Зачастую субдуральная гематома сочетается с ушибом мозга. Обычно гематома плоская или имеет форму линзы, она может распространяться, занимая большую площадь. При этом возможно смещение срединных структур мозга. При вклинении смещенных медио-базальных отделов височной доли в щель Биша гомолатерально возникает расширение зрачка (симптом Кеннеди-Уортиса).
Острая субдуральная гематома:
■ может быть артериальной или венозной;
■ проявляется и нарастает в первые 3 сут, чаще в первые часы после травмы;
■ обычно сочетается с контузией головного мозга;
■ проявляется быстро прогрессирующими общемозговыми и очаговыми симптомами;
■ вызывает быстро возрастающее сдавление мозга.
Подострая субдуральная гематома:
■ может быть венозной или артериальной;
■ клинически проявляется через несколько суток, иногда через 1-2 нед после ЧМТ;
■ продолжает постепенно увеличиваться, поэтому нарастает выраженность общемозговых и очаговых неврологических проявлений.
Иногда острая или подострая субду-ральная гематома стабилизируется (если она не достигает больших размеров), а в последующем подвергается постепенной резорбции.
Хроническая субдуральная гематома, или гигрома:
■ отличается присутствием гигромы — полости, заполненной бурой или коричневатой жидкостью, содержащей фибриновые хлопья, белок и пигменты;
■ нередко возникает после, казалось бы, незначительной травмы головы, в остром периоде не сопровождаемой расстройством сознания;
■ через несколько недель инкапсулируется (капсула богата мелкими сосудами — гигантскими капиллярами);
■ будучи инкапсулированной, продолжает медленно расти, что объясняется повторными кровоизлияниями из сосудов капсулы.
При хронической субдуральной гематоме обычно после длительного относительно «светлого» периода (от 3 нед до 2 мес, иногда больше) состояние пострадавшего начинает ухудшаться. При этом сначала преобладают общемозговые проявления (следствие прогрессирующей внутричерепной гипертензии), в дальнейшем возможно появление и некоторых очаговых симптомов. Таким образом, течение процесса оказывается медленно прогрессирующим («опухолеподобным»). На этом фоне вероятно транс-тенториальное вклинение медиобазальных структур височной доли, что ведет к резкому ухудшению неврологического статуса. Для достаточно редкой двусторонней ги-громы характерны признаки псевдобульбарного синдрома, двусторонняя пирамидная недостаточность, возможно развитие двустороннего транстенториального вклинения. Эпидуральная или субдуральная гематома обычно вызывает нарастающую компрессию мозга, что ведет к ухудшению состояния больного и патологическим изменениям, несовместимым с жизнью. Исключение составляют редкие случаи эпи-дуральной или субдуральной гематомы малого объема, подвергающиеся спонтанной резорбции на раннем этапе развития. В подавляющем большинстве случаев под-оболочечные гематомы и гигромы служат основанием для нейрохирургической операции с целью удаления растущего объемного патологического очага.
Внутримозговые травматические кровоизлияния возможны в форме гематомы, внутрижелудочковых геморрагий, очагов геморрагического пропитывания или точечных кровоизлияний.
Внутримозговая гематома:
■ может быть следствием закрытой или открытой ЧМТ и свидетельствует о ее тяжести;
■ в большинстве случаев сочетается с ушибом мозга;
■ чаще возникает в зоне ударного или противоударного контузионного очага. При поверхностном расположении
внутримозговой гематомы кровь из нее может проникать в субарахноидальное пространство, в результате чего развивается субарахноидальное кровоизлияние. Изолированная внутримозговая гематома в зоне расположения базальных узлов чаще возникает при диффузном аксиальном поражении мозга. При ней возможен прорыв крови в желудочковую систему мозга, что обычно резко ухудшает прогноз.
Первые часы после кровоизлияния гематома состоит из жидкой крови, затем приобретает вид рыхлого кровяного сгустка (свертка). Уже через 4 ч после возникновения гематомы вокруг нее проявляются точечные кровоизлияния и признаки отека мозга. Внутримозговые кровоизлияния, представленные гематомой значительных размеров в латеральных отделах большого полушария или в мозжечке, служат основанием для нейрохирургического вмешательства.
Внутрижелудочковые кровоизлияния:
■ возникают обычно при ушибах мозга тяжелой степени, часто сочетающихся с переломом костей и разрывами твердой мозговой оболочки;
■ могут быть первичными и вторичными:
■ первичные — следствие нарушения целостности сосудов хориоидального сплетения и эпендимы;
■ вторичные — результат прорыва крови из внутримозговой гематомы или из кон-тузионного очага через разрушенную стенку желудочка мозга.
В случае внутричерепного кровоизлияния быстро нарастающее повышение ВЧД может быть следствием блокады ликворных путей, в частности, в зоне отверстий Монро, водопровода мозга и апертур IV желудочка, что ведет к окклюзионной гидроцефалии. В результате смещения структур мозга возможны сопор, кома, децеребрационная ригидность, нарушения жизненных функций.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.