медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Повреждение спинного мозга

Острое повреждение спинного мозга следует всегда предполагать у лиц, перенесших травму, особенно если они без сознания и травма достаточно тяжелая, или беспокоит болезненность при дотрагивании в области шеи и позвоночника, а также боль, покалывание в конечностях, слабость, или перечисленные симптомы упоминаются в анамнезе.

Если пациенты действительно внимательны, ориентированы, не имеют признаков интоксикации, не жалуются на болезненность в позвоночнике, боль или неврологические нарушения, их состояние можно прояснить по клинической картине без проведения рентгенографии позвоночника.

Первичная оценка и лечение повреждений спинного мозга

Следующие пункты являются ключевыми для раннего лечения больных, у которых заподозрено повреждение спинного мозга:

  • Удостовериться в надлежащей иммобилизации на щите с шейным воротником или мешочками с песком или обоими способами. После выполнения радиологических исследований щит следует убрать, чтобы избежать излишнего дискомфорта и образования пролежней.
  • Проводить мониторинг систолического АД и поддерживать его, по крайней мере, на уровне не менее 90 мм рт.ст. При необходимости используют допамин как прессорный препарат для поддержания АД. Для возмещения потери жидкости выполняют внутривенную инфузию.
  • Поддерживать адекватную оксигенацию.

Как можно быстрее выполняют краткое неврологическое обследование при подозрении на повреждения спинного мозга:

  • Целенаправленно собирают анамнез: механизм повреждения, время травмы, преходящая слабость, покалывание в конечностях.
  • Пальпируют позвоночник, определяют травму мягких тканей, деформацию костей (выпячивание).
  • Проводят исследование двигательных функций.
  • Изучают сенсорные функции: оценивают восприятие укола булавкой, что позволяет определить дерматомы и проверить спиноталамический путь, легкое/грубое дотрагивание для проверки переднего спиноталамического пути, и задние столбы исследуют при помощи теста проприоцепции/положения суставов.
  • Проводят пальцевое ректальное исследование: оценивают сокращение произвольного анального сфинктера. Рефлекс сфинктера заднего прохода: сокращение в ответ на расчесывание кожи перианальной области. Бульбокавернозный рефлекс: сокращение прямой кишки как реакция на сжатие головки полового члена. Данный рефлекс также можно вызвать у пациентов с катетером Фолея, перетягивая его с усилием.

Рефлексы натяжения мышц, кожные рефлексы с передней брюшной стенки. Непосредственно после повреждения спинного мозга часто отсутствуют.

Для лечения острого повреждения спинного мозга не рекомендуется использовать метилпреднизолон, поскольку его отрицательные побочные эффекты превышают потенциальную пользу.

Рентгенография позвоночника включает, по крайней мере, снимок шейного отдела позвоночника в боковой проекции, на котором показаны все семь тел шейных позвонков до C7-Th1, рентгенограмма шейного отдела в переднезадней проекции и снимок через открытый рот для оценки соединения C1-C2 и зубовидного отростка. Для осмотра шейногрудного соединения может потребоваться рентгенограмма в положении «пловца». Если все перечисленные способы не позволяют рассмотреть область C1-C2, шейногрудное соединение или оба региона, следует провести КТ при повреждении спинного мозга.

Рентгенологические признаки травмы шейного отдела позвоночника

  • Позадиглоточное пространство на уровне C2 >6 мм, а позадитрахеальное на уровне C6 >22 мм.
  • Смещение трахеи.
  • Подвывих >3,5 мм на любом уровне на снимке шейного отдела в боковой проекции с укладкой на спину.
  • Острое кифотическое угловое искривление.
  • Исчезновение лордоза.
  • Расширение межостистого пространства.
  • Сужение или расширение межпозвоночного диска.
  • На боковом снимке шейного отдела расстояние между атлантом и зубовидным отростком >4 мм.

КТ при повреждении спинного мозга выполняют, начиная на 2 позвонка выше и заканчивая на 2 позвонка ниже уровня, на котором при рентгенографии обнаружены изменения. Целью КТ является оценка костных аномалий и содействие предоперационному планированию.

При наличии у пациента неврологических нарушений выполняют МРТ или, редко, миелографию, особенно когда поражение не объясняется иными радиологическими методами, если неврологические расстройства развились после госпитализации или после лечения. МРТ при повреждении спинного мозга позволяет выявить повреждения мягких тканей, внутрипозвоночную гематому, отек спинного мозга и кровоизлияния.

Снимки позвоночника в состоянии сгибания/разгибания выполняют, если больного беспокоят боли в данной области, ранее полученные рентгенограммы не принесли результатов, или врачу необходимо исключить повреждение связочного аппарата. У пациента должны отсутствовать неврологические изменения, он должен находиться в состоянии полного бодрствования, быть готовым к сотрудничеству и быть внимательным. Для получения снимков в боковой проекции во время сгибания и разгибания поддерживают правильное положение шейного отдела. Иногда снимки в состоянии сгибания/разгибания выполняют лишь через 2 или 3 нед после повреждения, поскольку посттравматические мышечные спазмы не позволяют пациенту в полной мере совершать движения.

Переломы позвоночника при повреждениях спинного мозга

Вывих атланто-затылочного сустава. Данное повреждение возникает в результате разрыва связок, соединяющих C1 (атлант) и затылочную кость. У пациентов могут отсутствовать неврологические изменения или, наоборот, наблюдаться признаки смещения продолговатого мозга и шейного отдела, приводящие к остановке дыхания и тетраплегии. Лечение повреждения спинного мозга в этом случае включает хирургическое восстановление или длительную иммобилизацию. Краниоцервикальное вытяжение может усугубить повреждение.

Переломы атланта (C1). Наиболее частым переломом C1 является перелом Джефферсона в результате осевой нагрузки, ведущей к перелому дуги первого позвонка. Переломы Джефферсона составляют до 13% всех переломов шейного отдела позвоночника и обычно протекают доброкачественно. Лечение обычно заключается в назначении жесткого воротника, в тяжелых случаях включает иммобилизацию и вытяжение.

Переломы C2. Переломы осевого позвонка составляют приблизительно 20% всех переломов шейного отдела позвоночника. «Перелом повешенных» возникает вследствие переразгибания и осевой нагрузки во время нанесения травмы. У большинства пациентов неврологические изменения отсутствуют. Подавляющее большинство переломов срастается лишь при использовании только иммобилизации, хирургическое восстановление требуется в редких случаях.

Переломы зубовидного отростка или зуба (dens axis) встречаются более часто, они могут приводить к выраженным неврологическим нарушениям. Они возникают вследствие избыточного сгибания; их легко пропустить на обзорных снимках. В зависимости от анатомического расположения линии перелома, выделяют три типа переломов. Подходы к лечению значительно варьируют. Хирургической тактики обычно придерживаются при переломах со значительным смещением и после неудачной иммобилизации.

Переломы позвонков C3-C7. «Перелом землекопов» возникает вследствие отрыва остистого отростка в результате внезапной форсированной гиперфлексии шейного отдела. Данный вид переломов считают стабильным. В качестве лечения используют шейный воротник, в основном для снятия боли. Большинство переломов C3-C7 относят к компрессионным/сгибательным. Классическая причина — происшествие во время ныряния. При легком течении стабильных переломов для лечения можно использовать внешнюю иммобилизацию. Компрессионно-оскольчатые переломы характеризуются обширным повреждением, затрагивают межпозвоночный диск, часто наблюдаюют смещение костных фрагментов кзади в спинномозговой канал. У пациентов может развиться тетраплегия. Для лечения большинства подобных переломов требуется хирургическая стабилизация.

«Сцепившиеся» суставные отростки позвонков (вывихи позвонков). Выраженное чрезмерное сгибание позвоночника может привести к двухстороннему «сцеплению», «соскальзыванию» или «перескакиванию» суставных отростков. В норме данные отростки частично перекрывают друг друга, т.е. нижняя поверхность вышележащего отростка покоится на краниальной поверхности нижележащего отростка. Сгибательный механизм травмы иногда вызывает растяжение соседних суставных отростков до такой степени, что описанное соотношение принимает обратный вид. Для верхового вывиха характерна меньшая степень смещения суставных отростков, чем в предыдущем случае. Гиперфлексия вместе с вращением приводят к одностороннему «перескакиванию» суставных отростков. Перечисленные повреждения обычно сопровождаются неврологическими нарушениями. Лечение достаточно сложное. Для проведения закрытой репозиции сцепившихся суставных отростков применяют так называемые щипцы Гарднера-Уэллса или вытяжение. Для этого требуется специальное изголовье, которое позволяет прикрепить тягу и груз к головному кольцу. Тракцию осуществляют добавлением грузов по 2,0-4,5 кг (5-10 фунтов), пока на контрольных рентгенограммах не определят удовлетворительное положение позвонков. Иногда сцепившиеся суставные отростки приходится репонировать в операционной.

Необходимо помнить, что смещение суставных отростков может сопровождаться грыжей межпозвонкового диска, которая не определяется на обзорных рентгенограммах и при КТ. Во время шейного вытяжения и репозиции грыжа может увеличиться и привести к дополнительным неврологическим повреждениям. Некоторые авторы рекомендуют предварительно выполнить МРТ для исключения грыжи межпозвонкового диска.

Переломы грудного и поясничного отделов. Для оценки стабильности переломов названных отделов позвоночника разработана модель трех столбов.

  1. Передний столб состоит из передней половины межпозвоночного диска, тела позвонка, передней связки.
  2. К среднему столбу относятся остальная часть диска и тела позвонка, задняя связка.
  3. Задний столб образован задними дорсальными костными элементами, связками, в том числе желтой связкой, и суставами отростков позвонков.

Повреждения переднего и заднего столба в отдельности обычно рассматриваются как стабильные. Травмы, затрагивающие средний столб, чаще нестабильные. Типичные патологические изменения позвоночника при повреждении спинного мозга подразделяют следующим образом:

  • Компрессионные переломы с вовлечением лишь переднего столба.
  • Оскольчатые переломы, поражающие передний и средний столб.
  • Переломы «ремня безопасности» или Чанса: в результате чрезмерного сгибания происходит перелом в горизонтальной плоскости параллельно межпозвонковому диску с поражением всех трех столбов.
  • Переломовывихи затрагивают все три столба и характеризуются выраженной нестабильностью.

Лечение повреждений спинного мозга

Эффективное лечение может быть только оперативным. Хирургическое лечение переломов спинного мозга часто становится предметом дискуссий. Некоторые основные принципы представлены ниже.

Костные и иные фрагменты в позвоночном канале, сдавливающие спинной мозг, удаляют оперативным путем, если состояние пациента не улучшается на фоне консервативного лечения или нарастает неврологическая симптоматика.

Пациентам с полным повреждением спинного мозга операция не показана, поскольку она не приводит к улучшению функции нервной системы.

Стабильные переломы позвоночника лечат при помощи ортопедических фиксирующих аппаратов, таких как тораколюмбосакральный корсет. Нестабильные переломы данных отделов с неврологическими нарушениями часто подлежат стабилизации оперативным путем. Обычно используют задний доступ, но для хирургической декомпрессии с резекцией тел позвонков иногда требуется трансторакальный или трансабдоминальный подход.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"