Открытые повреждения спинного мозга это прежде всего огнестрельные ранения и другие травмы позвоночника и спинного мозга. В мирное время открытые повреждения спинного мозга связаны главным образом с транспортным и бытовым травматизмом.
Симптомы повреждения спинного мозга
Клинические симптомы зависят от высоты повреждения, размера и глубины разрушения, вызванных травмой. Как правило, отмечаются двигательные расстройства, чувствительные расстройства и вегетативно-трофические расстройства. В остром периоде травмы часто наблюдаются также общие симптомы: потеря сознания, бледность, пониженная температура, падение давления, учащение пульса, расстройство дыхания. Ножевые, штыковые, пулевые ранения нередко дают симптомокомплекс Броун-Секара, вызывая разрушение (перерезку) или сдавление одной половины спинного мозга. Осколки артиллерийских снарядов чаще вызывают полное разрушение всего поперечника спинного мозга, причем деструкция мозговой ткани производится или осколком снаряда, проникшим в позвоночный канал, или же костным отломком.
В течении открытых травматических поражений спинного мозга различают пять периодов, особенно четко выраженных при огнестрельных ранениях:
- общий и спинальный шок;
- спинальный шок;
- очаговые симптомы;
- обратное развитие симптомов;
- остаточные явления.
Диагностика открытых повреждений спинного мозга
Общий диагноз травматического поражения спинного мозга в большинстве случаев не представляет серьезных затруднений. Даже в период общего шока сущность основного процесса устанавливается на основании локализации травмы позвоночника и мягких тканей, анамнеза, данных рентгенологического исследования и наличия тех или иных элементов спинального синдрома. Топический диагноз может быть затруднен явлениями спинального шока, множественностью очагов, смещением излившейся крови. Особые трудности возникают в тех случаях, когда непосредственное механическое повреждение спинного мозга сочетается с расстройствами спинального кровообращения. Последние особенно часто возникают в так называемых критических зонах, находящихся на стыке сосудистых русел. Развитие здесь очагов ишемии, а в тяжелых случаях и некрозов приводит к тому, что обследование больного обнаруживает два уровня поражения: один соответственно поврежденному позвонку и второй значительно выше или ниже его. Еще труднее бывает определить характер и степень травматического поражения спинного мозга. Между тем решение этого вопроса имеет первостепенное значение не только для прогноза, но и для лечения.
Особое значение имеет диагностика сдавления спинного мозга, требующего оперативного вмешательства. О сдавлении спинного мозга говорят значительно выраженные корешковые боли на уровне предполагаемого очага, защитные рефлексы и другие проявления спинального автоматизма, симптомокомплекс Броун-Секара, отсутствие грубых трофических нарушений, компрессионная формула ликвора. Характер сдавления может быть уточнен на основании данных исследования позвоночника (бесконтрастная рентгенография, миелография), ликвора (примесь крови при свежих обол очечных кровоизлияниях) и по течению болезни (оболочечные геморрагии быстро рассасываются). В сомнительных случаях необходима ранняя эксплоративная ламинэктомия.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика между полным и частичным анатомическим перерывом спинного мозга имеет большое значение потому, что травмы первого рода абсолютно неблагоприятны в отношении восстановления хотя бы части функций спинного мозга и дают большой процент смертности, в то время как при частичных повреждениях спинного мозга нередко наблюдаются далеко идущие улучшения. При полном анатомическом перерыве спинного мозга возникают полный паралич и глубокая анестезия ниже уровня повреждения. При этом паралич долго остается вялым, сопровождается арефлексией и атонией. Долго отсутствуют патологические и защитные рефлексы. Анестезия касается всех видов чувствительности. У больного глубоко и стойко расстроено мышечное чувство, отсутствует болевая реакция при сильном сжимании кожно-мышечной складки, сдавлении яичек, пальцев ноги, отсутствует ощущение прохождения мочи по каналу, а также ощущение вводимого катетера. Рано появляются и быстро прогрессируют вегетативный нарушения, дистрофические расстройства: пролежни, ангидроз, вазомоторные изменения, атрофия кожи или отечность ее, твердый отек стоп, голеней, а иногда и бедер. Исчезает пиломоторный рефлекс. Явления спинального шока держатся при полном анатомическом перерыве больше 3—4 недели. Многие больные умирают в течение первого месяца после травмы.
Клиническую картину полного выпадения функций спинного мозга ниже места травмы приходится иногда наблюдать и при отсутствии тяжелой деструкции мозговой ткани. Даже сотрясение спинного мозга может вызвать так называемый физиологический перерыв его, который в первые дни трудно или даже невозможно отличить от истинного анатомического перерыва. Через несколько дней после травмы этот вопрос решается достаточно определенно.
Параллелизм между степенью повреждения позвоночника и спинного мозга наблюдается далеко не всегда. Так, тяжелые разрушения позвонков могут сочетаться с легкими изменениями в спинном мозге и наоборот.
Переломо-вывихи поясничных позвонков обусловливают изолированное повреждение конского хвоста с развитием паралича ног и тазовых нарушений. Прогностически травмы конского хвоста более благоприятны, так как корешки способны к регенерации.
Осложнения повреждения спинного мозга
Осложнения, наблюдающиеся при травматических поражениях спинного мозга, делят на ранние и поздние.
К ранним осложнениям относятся:
- общий и спинальный шок;
- бульбарные расстройства (нарушение дыхания, кровообращения, терморегуляция) при травмах верхних шейных сегментов;
- пневмония, развивающаяся через 2—3 дня, иногда через несколько часов после травмы;
- осложнения со стороны брюшной полости (энтероспазмы, метеоризм, паралитическая непроходимость кишечника, острое растяжение желудка, гематурия).
Заболевания внутренних органов, осложняющие спинальные травмы и ведущие нередко к смерти больного, связаны с повреждением вегетативных центров спинного мозга.
К поздним осложнениям, развивающимся через 8—10 дней после травмы, принадлежат:
- пневмония застойно-воспалительного характера;
- изменения со стороны мочевого пузыря и почек (цистит, пиелонефрит), образование конкрементов;
- интоксикационные изменения кишечника и желез пищеварительного тракта (печени, поджелудочной железы);
- вазомоторно-трофические нарушения (отеки, мышечные атрофии, миозиты, остеоартропатии, пролежни);
- сепсис.
При травматических (в частности, огнестрельных) повреждениях спинного мозга часто наступает летальный исход. Больные могут умереть либо в остром периоде болезни, не выходя из состояния шока, либо позднее, главным образом от инфекции. Особенно часто смертельный исход наблюдается при повреждениях шейного отдела спинного мозга. Шейные травмы вызывают раннюю смерть в первые дни после травмы, причем особенно опасны поражения верхних шейных сегментов, так как они всегда сопровождаются более или менее тяжелыми явлениями шока, бульбарными расстройствами или только глубоким нарушением дыхания. При более низких локализациях летальный исход наблюдается реже и зависит от поздних осложнений. Выздоровление после открытой спинальной травмы наступает очень редко (в 10—15% случаев), улучшение — часто. В принципе некоторое улучшение возможно даже в самых тяжелых случаях.
Лечение открытых повреждений спинного мозга
При переломах, смещениях позвонков производят длительное вытяжение на поставленной наклонно кровати с жестким ложем (доски под матрацем). В остром периоде больному необходимы абсолютный покой и мероприятия, направленные против шока. Огромное значение имеет уход за больным. Необходимо принять все меры для предупреждения пролежней и цистита, представляющих наибольшую опасность для такого больного. Желателен водяной или воздушный матрац, при отсутствии такового пользуются подкладным резиновым кругом, под пятки подкладывают ватные валики.
Тщательно следят за состоянием постели: она должна быть постоянно сухой, чистой, без складок и крошек. Участки кожи, подвергающиеся давлению (пятки, крестец, область трохантеров, головки малоберцовых костей, наружных мыщелков, лопаток и остистых отростков), протирают 2 раза в день камфорным спиртом. Несколько раз в день больного необходимо переворачивать.
Большое внимание должно быть уделено катетеризации мочевого пузыря, профилактике цистита и лечению его, если цистит уже возник. Оправдала себя профилактическая операция сечения мочевого пузыря с последующим введением катетера на длительное время.
Через несколько дней после травмы приступают к массажу и пассивным движениям в суставах, чтобы по возможности бороться с возникновением контрактур. Позже назначают лечебную физкультуру. Широко применяют йод-ионогальванизацию травмированного участка. В третьем и четвертом периодах болезни показаны грязевые аппликации, лечение на курорте.
Хирургическое вмешательство в острой стадии повреждения спинного мозга показано нечасто. Чрезмерная активность хирурга при травмах спинного мозга, стремление его к радикальным и спешным операциям опасны. Необходимо помнить, что структурные изменения спинного мозга, вызванные травмой, хирургическим путем устранены быть не могут. Операционная травма может только ухудшить болезненные явления, зависящие от сотрясения спинного мозга, гематомиелии, контузии. Оболочечные кровоизлияния сами по себе также не требуют хирургического лечения. Травматические спинальные арахноидиты могут стать объектом оперативного вмешательства, но лишь через многие недели и месяцы после ранения. Если имеются только закрытые костно-суставные изменения позвоночника без явлений сдавления спинного мозга, операция большей частью не показана. Открытые травмы и ранения костей позвоночника, не осложненные явлениями со стороны спинного мозга, лечат по общим правилам хирургии. Абсолютным показанием к срочной ламинэктомии является наличие синдрома сдавления спинного мозга. Как на ранней стадии травматической болезни спинного мозга, так и в поздний период вопрос о хирургическом вмешательстве решается главным образом исходя из результатов миелографии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.